Aké boli prvé schválené vakcíny proti detskej obrne? Bezpečné a účinné, ako nás to učí očkovacie bájoslovie? Ani omylom!

11.10.2019 00:41

15.–16.V.1962

 

    Z pôvodnej knihy „Intensive immunization programs. Hearings before the Committee on Interstate and Foreign Commerce, House of Representatives, 87th Congress, 2nd session on H.R. 10541“
    strany 87–103 z angličtiny preložil Ing. Marián Fillo.

 

Očkovacia látka proti vírusovej detskej obrne (poliomyelitíde)

 

Zverejnené 21.I.1956 v Časopise Zväzu lekárov USA (angl. Journal of the American Mecidal Association = JAMA).

 

    Počas týždňa, počínajúceho 14.XI.1955, zverejnila Služba verejného zdravot­níctva USA (angl. United States Public Health Service = USPHS) na stretnutiach Zväzu verejného zdravotníctva USA (angl. American Public Health Association = APHA) v Kansas City dve oznámenia o poliomyelití­de. Oznámenie z 15.XI.1955, prednesené skupinou Dr. Langmuira z Výboru pre dohľad nad polio­mye­li­tí­dou (angl. Poliomyelitis Surveillance Committee), zdôrazňovalo skvelú účinnosť očkovania Salko­vou vakcínou, použitou v roku 1955, konkrétne 50- až 80-percentné zníženie paralytickej (ochr­nutie spôsobujúcej) poliomyelitídy. Druhé oznámenie, zo 17.XI.1955, ktoré predniesol Dr. Schee­le, zdôrazňo­valo bezpečnosť súčasnej Salkovej vakcíny. Celoštátne rozšírené správy v ozna­mo­vacích prostried­koch, ktoré nasledovali po týchto dvoch oznámeniach, prirodzene viedli verej­nosť i zdravotníkov vo veľkej miere k domnienke, že tu teraz máme bezpečnú a veľmi účinnú vak­cí­nu. Čo však v týchto oznámeniach a ani v správach v tlači, ktoré zaplavili celé USA, nebolo pove­dané dostatočne jasne, je, že prvé oznámenie (o výbornej účinnosti) hovorilo o staršom druhu Sal­ko­vej vakcíny a druhé oznámenie o novšom druhu. Oznámenie o účinnosti staršieho druhu bolo za­lo­žené na výsledkoch u detí, z ktorých veľká väčšina bola očkovaná vakcínami, vyrobenými pred prvými prípadmi post-vakcinačnej poliomyelitídy (po očkovaní, resp. z očkovania), ktoré sa objavili počnúc 27.IV.1955 (tzv. Cutter Incident — pozn. prekl.). Takéto vakcíny boli údajne výsledkom vý­robného postupu, v ktorom boli „zásadné slabiny v opatreniach na skúmanie bezpečnosti“ (Schee­le, 25.VIII.1955), ktoré neboli podrobené citlivejšiemu testu na opiciach za podania kortizónu (kto­rý začal byť požadovaný od 10.IX.1955) a ktoré nemali výhodu mimoriadne dôležitých filtračných postupov, ktoré boli zavedené po rozpoznaní „nevyhnutnej potreby odstrániť zhluky, v ktorých by vírus mohol byť ochránený pred inaktiváciou formaldehydom“ (Scheele, 17.XI.1955).

    Je dostatok dôkazov (viď Spravodaj Zväzu lekárov verejného zdravotníctva USA, angl. Bulletin of the American Association of Public Health Physicians, z XI.1955) o tom, že aj vakcíny iných vý­rob­cov než Cutter obsahovali rôzne množstvá živých vírusov a že to, čoho účinnosť bola skúmaná, nie je Salkova vakcína s inaktivovaným (neživým) vírusom, ale vakcína so živým vírusom s nálep­kou Salk — zjavne silnejšia, ale aj nebezpečnejšia. Malo by byť rozhodne zjavné, že Salkova vakcí­na, o ktorej sa tvrdí, že má skvelú účinnosť už po jednej dávke, je výrobkom, ktorý už nie je na tr­hu a dúfajme, že ani v rukách lekárov, a ktorý bol výsledkom neprimeraného výrobného postupu a ne­dostatočných a pomerne málo citlivých skúšok bezpečnosti. Oznámenie zo 17.XI.1955 o bezpeč­nos­ti Salkovej vakcíny je predbežným oznámením Technického výboru USPHS pre vakcíny proti poliomyelitíde (angl. Public Health Service Technical Committee on Poliomyelitis Vaccine), ktoré bolo zverejnené v tomto časopise 10.XII.1955. Cieľom zverejnenia tohto oznámenia je usmerniť a informovať lekárov o vývine programu Salkovej vakcíny. Toto oznámenie samo o sebe má jednu nápadnú zvláštnosť. Hoci sa zaoberá staršími rozhodnutiami z určitých schôdzok, konaných od 26.V.1955, v tomto oznámení niet jediného dátumu. Nie je tam ani len dátum, kedy bolo toto pred­bež­né oznámenie vydané. Je to ako keby sme mali dočinenia s nadčasovým spisom, ktorý má za cieľ poskytnúť ubezpečenie do budúcnosti, ale aj so spätnou platnosťou (retroaktívne).

    Hoci dôvod vynechania akéhokoľvek dátumu pozná asi len samotný výbor, zmätok, ktorý môže toto vynechanie spôsobiť, si čitateľ môže ľahko domyslieť. Pokúsim sa naznačiť, do akej miery bo­lo toto oznámenie informatívne ohľadne povahy bezpečnejšej Salkovej vakcíny a do akej miery vo výsledku ešte navyšuje už jestvujúci zmätok. Zhrnutie v snahe objasniť bezpečnejšiu Salkovu vak­cínu uvádza nasledovné:

1. „nevyhnutnú potrebu … vhodne rozložených filtrácií“ (toto ustanovenie sa prvýkrát objavilo v doplnených mi­nimálnych požiadavkách z 11.XI.1955) a

2. „program na skúmanie bezpečnosti … posilnený vylepšením vzorkovacích postupov … a zvý­še­ním citlivosti skúšok bezpečnosti na opiciach“ (skúška na opiciach, ktorým bol po­da­ný kortizón, sa prvýkrát objavila v doplnených minimálnych požiadavkách z 10.IX.1955 a znovu 11.XI.1955).

    Je však toto tá vakcína, ktorú majú k dispozícii lekári a zdravotnícke úrady? Samotné predbežné oznámenie a vyjadrenie Dr. Scheeleho, ktoré priniesli Washington News 3.XII.1955, nás vedie k do­mnienke, že áno. V neskoršej novinovej správe sa však uvádza, že „výroba Salkovej vakcíny pro­ti poliomyelitíde, ktorá mešká … sa začne rozširovať niekedy v XII.1955 a snáď dosiahne bež­nú úro­veň vo II.1956. Dôvodom omeškania … sú významné zmeny, urobené v V.1955 vo výrobe vak­cíny a požiadavkách na skúšky bezpečnosti a tiež sústavné vylepšenia odvtedy … tieto zmeny boli for­mál­ne zahrnuté do minimálnych požiadaviek na výrobu a skúšanie akosti vakcíny 11.XI.1955. …“

    Malo by však byť jasné, že nové požiadavky z V.1955 viedli následne k stálej výrobe počas leta a nespôsobili toto meškanie vo výrobe na sklonku jesene, o ktorom je reč vyššie. Treba tiež pripo­me­núť, že nové požiadavky by pozastavili výrobu vakcíny len dočasne. Preto je zrejme meškanie s výrobou spojené s doplnenými minimálnymi požiadavkami z 11.XI.1955. Preto som v snahe po­tvr­diť túto skutočnosť a zistiť, či vakcíny v mojej držbe (s exspiračným dátumom 6. a 7.IV.1956) spĺňajú minimálne požiadavky pre bezpečnú výrobu z 11.XI.1955, oslovil výrobcu, ktorý sa zhodou okolností javí byť v súčasnosti najväčším výrobcom Salkovej vakcíny. Odpoveď bola znepokojivá. Nielenže vakcíny v mojej držbe nespĺňali požiadavky z 11.XI.1955, ale vyše 1 milión mililitrov vak­cíny, vyexpedovanej týmto výrobcom v týždni, počínajúcom 12.XII.1955, taktiež nespĺňalo po­žiadavky z 11.XI.1955, a to tým, že neprešli zásadne dôležitou filtráciou, požadovanou v rámci pro­cesu inaktivácie. Navyše mi zástupca tohto výrobcu povedal, že nemožno od nich (a pravdepodobne ani od iných spoločností) očakávať žiadnu vakcínu, vyhovujúcu požiadavkám z 11.XI.1955, až do konca I.1956, keďže dovtedy budú expedovať vakcíny, ktoré sú už v procese výroby, ktorý nespĺňa tieto požiadavky.

    Takže Salkova vakcína, o ktorej nás nedávnymi oznámeniami presviedčali, že je ako veľmi účin­ná, tak aj veľmi bezpečná, sa ukazuje byť — keď ide o vysokú účin­nosť — vakcínou, ktorá už nie je na trhu, a — keď ide o vysokú bezpečnosť — vakcínou, ktorá ešte nie je na trhu a jej účin­nosť eš­te len musí byť klinicky preukázaná. A predsa — tvárou v tvár tomuto paradoxu — je verejnosť zo všetkých smerov (až na všeobecných lekárov) nabádaná, aby sa dala okamžite zaočkovať. A to napriek skutočnosti, že vakcín je nedostatok a že tie, ktoré sú dostupné, sú podradnej kvality, ak nie zastaralé. Na dotvorenie si tohto obrázku treba ešte povedať ďalšie veci. Všetci lekári dúfajú a mod­lia sa, že teraz máme bezpečnú a účinnú vakcínu. Táto nádej nás však nesmie obrať o schopnosť ob­jektívneho a kritického myslenia. Chceme si tým byť istí tým, že máme bezpečnú a účinnú vakcínu, a nie zakladať svoje domnienky na chabých, pochybných a protirečivých kritériách.

    Rozhodne možno povedať nasledujúce poznámky a chcem opäť odkázať čitateľa na Spravodaj Zväzu lekárov verejného zdravotníctva USA:

1. Epidemiologické techniky jednotky pre dohľad nad poliomyelitídou pre zistenie klinickej bez­pečnosti vakcíny sa ukázali byť a zostávajú nedostatočné. To sčasti podčiarkuje USPHS svojím zistením živého vírusu v 7. výrobnej dávke vakcíny od spoločnosti Cutter, ktorá však bola predtým prehlásená za bezpečnú na epidemiologickom základe.

2. Hlásenia prípadov poliomyelitídy, spojených s touto vakcínou, sú preukázateľne neúplné. Názorným príkladom je skutočnosť, že jednotka pre dohľad nad poliomyelitídou upustila od hlásenia prípadov u ľudí z okolia človeka, očkovaného nebezpečnou vakcínou.

3. Skutočnosť, že milióny detí boli očkované bez jasného a zrejmého poškodenia, nie je krité­riom bezpečnosti tejto vakcíny. V prvom rade, keď bola v Idahu použitá Salkova vakcína so zistiteľným živým vírusom, iba 1 z vyše 1.600 detí dostalo poliomyelitídu. To znamená, že ak bolo zaočkovaných odhadom 7 miliónov detí v rámci programu Federálnej nadácie pre detské ochrnutia (angl. National Foundation for Infantile Paralysis) prvou dávkou Salkovej vakcíny so zistiteľným živým vírusom, 6.996.000 by tak-či-tak neochrnulo. Je zrejmé, že na zhodnotenie bezpečnosti vakcíny s nižším množstvom živého vírusu je potrebný dôkladný dohľad.
       Údaje z Idaha jednoducho potvrdzujú skutočnosť, že poliomyelitída je choroba s nízkym výsky­tom a že tu je vysoký stupeň získanej imunity a mnohé prirodzené činitele, ktoré bránia vzniku cho­roby (na rozdiel od „nákazy“) vo veľkej miere v celom štáte (USA). U Salkových vakcín s nižším obsahom živého vírusu spočíva jadro nebezpečenstva vo výrobe prenášačov vírusu a vzniku prípa­dov v okolí očkovanej osoby, ktoré USPHS prestala sledovať od stredu leta 1955 a ktoré ani pred­tým neboli sledované dostatočne.

4. Každý by mal uznať, že rok 1955 bol rok s nízkym výskytom poliomyelitídy bez ohľadu na použitie Salkovej vakcíny, ktorú dostalo len 9 miliónov detí (USA mali v roku 1955 cca 166 miliónov obyvateľov — pozn. prekl.). Mierne prispenie nebezpečnej Salkovej vakcíny k zní­že­niu počtu prípa­dov paralytickej poliomyelitídy v roku 1955 je vyvážené zvýšením počtu prípadov paralytickej poliomyelitídy vinou živého vírusu v (domnele) neživej vakcíne.

5. Lekári by si mali všimnúť zvláštnosť nedávneho rozhodnutia odborníkov zaviesť 3-dávkovú schému pre rok 1956 pre niektorých namiesto jednej dávky pre mnohých. Logika by velila, že za nedostatku vakcín je lepšie dosiahnuť 50- až 80-percentné zníženie výskytu paralytic­kej poliomyelitídy u trojnásobku ľudí než zvýšiť ochranu o ďalších nanajvýš 20 až 50% u tretiny z tohto počtu. Odborníci pravdepodobne nie sú presvedčení o výsledkoch neotesa­ných štúdií, ktoré údajne preukazujú vysoký stupeň účinnosti po jednej dávke, a o pre­no­si­teľ­nosti týchto štatistík na pozmenenú a podozrivú vakcínu.

6. Zdravotníci by si mali spomenúť vo svetle zistení ohľadne (ne)bezpečnosti v tomto pred­bež­nom oznámení, že počas leta 1955 propagátori očkovania naďalej nabádali k hromadnému oč­kovaniu navzdory k priznanej nevedomosti na ich strane. Netušili, čo zlého sa stalo s vak­cínou od spoločnosti Cutter, ktorá prešla všetkými stanovenými bezpečnostnými skúškami, ktoré v tom čase jestvovali. Nabádali k hromadnému očkovaniu napriek skutočnosti, že je­den z dvoch hlavných výrobcov tejto vakcíny od terénnych skúšok v roku 1954 začal na­chá­dzať živý vírus v tejto vakcíne už v V.1955, použijúc prísnejšie skúšobné postupy než boli postupy požadované vládou, čoho dôvody neboli známe ani tomuto výrobcovi, ani vláde. Ani verejnosť, ani zdravotníci sa o týchto oprávnených pochybnostiach nedozvedeli, a nie je ani isté, že sme dostatočne informovaní dnes.

7. Nakoniec by sme mali pochopiť, že propagátori tejto vakcíny prezentujú iba jednu stranu min­ce. Cena, ktorú sme za to zaplatili, a riziká, ktoré sme podstúpili kvôli týmto pochybným výsledkom, ktoré sme dosiahli, o tých sa nehovorí. Cena, ktorú sme za to zaplatili a ešte len zaplatíme, ďaleko presahuje známe prípady očkovaných detí, ktoré ochoreli na poliomyeli­tí­du.

 

Dr. Herbert Ratner,
regionálny hygienik (riaditeľ regionálneho úradu verejného zdravotníctva),
Oak Park, Illinois, USA

 

Súčasný stav vakcín proti detskej obrne

(prednesené pred Sekciou pre preventívnu medicínu a verejné zdravotníctvo na 120. výročnom stretnutí Spoločnosti lekárov štátu Illinois (angl. Illinois State Medical Society = ISMS) v Chicagu 26.V.1960)

Moderátor: Dr. Herbert Ratner, regionálny hygienik, Oak Park, a klinický docent preventívnej medicíny a verejného zdravotníctva na Stritchovej lekárskej fakulte Univerzity Ignáca z Loyoly v Chicagu (angl. Loyola University Chicago Stritch School of Medicine)

Panelisti:

• Dr. Herald R. Cox DrSc., Pearl River, New York
• prof. Bernard G. Greenberg PhD., Chapel Hill, Severná Karolína
• Dr. Herman Kleinman, Minneapolis
• prof. Paul Meier PhD., Chicago

 

Časť I: Účinnosť vakcíny

Dr. Herbert Ratner (HR): V tejto panelovej diskusii najskôr preberieme Salkovu vakcínu a neskôr vakcínu so živým vírusom. Nikto z nás nemá nijaké záväzky čí príslušnosť, okrem povinnosti voči pravde. Dr. Cox je, samozrejme, z farmaceutickej spoločnosti, avšak nie je tu na to, aby vám predal svoju vakcínu. Je jednou zo svetovo popredných autorít na poli vakcín so živými vírusmi, ako aj inaktivovaných vakcín. Jeho povesť je, čo sa týka čestnosti a poctivosti, výnimočná a nepoškvrne­ná. Konkrétne vývojom živej vakcíny proti poliomyelitíde strávil 14 rokov. Je tu na to, aby sa s va­mi podelil o svoje poznatky. Budete mať plnú slobodu na otázky, pochybnosti a námietky. Dr. Cox je riaditeľom výskumu vírusov v spoločnosti Lederle (dnes súčasť spoločnosti Pfizer — pozn. prekl.) a v súčasnosti je novo zvoleným predsedom Spoločnosti bakteriológov USA (angl. Society of American Bacteriologists).

    Dr. Kleinman je epidemiológom z Ministerstva zdravotníctva štátu Minnesota. Je úzko spojený s prvotnými terénnymi skúškami Coxovej živej vakcíny proti poliomyelitíde, ktoré vykonáva toto ministerstvo. Včera priletel z Ruska, kde bol oficiálnym zástupcom USPHS na konferencii o vak­cínach proti poliomyelitíde. V roku 1957 bol spolu s Dr. Leonardom Schumanom spoluautorom článku „Účinnosť vakcíny proti poliomyelitíde so zvláštnym ohľadom na jej použitie v Minnesote v rokoch 1955–1956“ (angl. „The Efficacy of Poliomyelitis Vaccine with Special Reference to Its Use in Mennesota 1955–1956“), v ktorom dospel k tomu, že „rozbor odhalil, že použitie dvoch dávok Salkovej vakcíny proti poliomyelitíde … na 83% chránilo pred paralytickou poliomyelití­dou.“

    Prof. Meier je bioštatistik z Chicagskej univerzity. Na poli detskej obrny je najviac známy svo­jím rozborom „Skúšky bezpečnosti vakcín proti poliomyelitíde“ (vyšiel 31.V.1957 v časopise Veda, angl. Science), v ktorom odporučil preskúmať celý Salkov očkovací program príslušným úradom. Napriek pokusu redakcie vyvolať diskusiu o zásadnej otázke bezpečnostných skúšok, zástancovia Salkovej vakcíny zostali ticho.

    Prof. Greenberg je riaditeľom Katedry bioštatistiky na Fakulte verejného zdravotníctva Univerzity Severnej Karolíny (angl. University of North Carolina School of Public Health) a bý­va­lým predsedom Výboru pre hodnotenie a štandardy (angl. Committee on Evaluation and Standards) APHA. V minulosti napísal niekoľko článkov o metodologických problémoch pri zisťovaní účin­nos­ti Salkovej vakcíny.

    Dôvod tejto panelovej diskusie o súčasnom stave vakcín proti poliomyelitíde najlepšie vystihuje citát Dr. Alexandra Langmuira. Je v USPHS poverený riadením dohľadu nad poliomyelitídou a bol horlivým zástancom Salkovej vakcíny dokonca ešte pred Francisovou správou z roku 1955. Na jed­nom sympóziu o poliomyelitíde v New Jersey minulý mesiac povedal, že súčasný návrat tejto cho­ro­by, obzvlášť jej paralytickej (ochrnutie spôsobujúcej) podoby je „dôvodom pre okamžité obavy“ a že rastúci trend výskytu poliomyelitídy v USA počas ostatných dvoch rokov (od 1958 do 1960 — pozn. prekl.) „bolo vytriezvením pre príliš zapálených zdravotníckych úradníkov a epidemiológov.“

    Na jeseň 1955 Dr. Langmuir predpovedal, že v roku 1957 bude v USA nanajvýš 100 prípadov pa­ra­lytic­kej poliomyelitídy. Ako vieme, po 4 rokoch a po podaní 300 miliónov dávok Salkovej vakcí­ny sme mali v roku 1959 približne 6.000 prípadov paralytickej poliomyelitídy, z čoho okolo 1.000 bolo u ľudí, ktorí dostali 3, 4 či viac dávok Salkovej vakcíny. Ako vidíme, Salkova vakcína nenapl­nila očakávania a Dr. Langmuir mal pravdu, keď povedal, že výskyt v roku 1959 spôsobil vytriez­ve­nie.

    Ako príprava na diskusiu by bolo najlepšie si najprv zhrnúť niektoré základné údaje o poliomye­li­tíde: výskyt, prirodzené dejiny, choroba a imunita. Tabuľka 1 predstavuje súčasné údaje o výskyte paralytickej poliomyelitídy. Obrázok 1 predstavuje prirodzené kolísanie výskytu poliomyelitídy a nákazlivej/prenosnej žltačky (infekčnej hepatitídy, vírusového zápalu pečene). Obe choroby boli na priro­dze­nom zostupe, keď bola zavedená Salkova vakcína v roku 1955. Keďže široké prijatie Sal­kovej vakcíny bolo založené hlavne na strmom poklese výskytu poliomyelitídy, je dôležité mať na pamäti, že nákazlivá žltačka obdobne poklesla po zavedení Salkovej vakcíny.

    Obrázok 2 ukazuje, aký by bol výskyt paralytickej poliomyelitídy od roku 1951 do roku 1959, keby boli tieto čísla upravené na základe radikálnych zmien v diagnostických kritériách, ku ktorým došlo po zavede­ní Slakovej vakcíny. Dr. Greenberg neskôr preberie niektoré z týchto zmien. Vypl­ne­né stĺpčeky v obrázku 2 sú konzervatívnymi odhadmi výskytu poliomyelitídy v predchádzajúcich rokoch, ak by sa použili diagnostické kritériá z roku 1959. To umožňuje presnejšie porovnanie. Tiež nám to pomôže zhodnotiť pokrok (či nedostatok pokroku) od zavedenia Salkovej vakcíny.

 

Rok	Spolu prípadov[1]	Nárast oproti r. 1957 (%)	Z toho očkovaní / počet dávok Salkovej vakcíny
			aspoň 1	3	4	aspoň 3
1957	2.158	—	658[2]	—	—	206[2]
1958	3.122	45	571[3]	237[3]	10[3]	247[3]
1959	5.694	164	1.870[4]	750[4]	178[4]	928[4]

Tabuľka 1: Prípady paralytickej poliomyelitídy v USA v rokoch 1957, 1958 a 1959, vrátane prípa­dov u očkovaných Salkovou vakcínou>

 

Poznámka:

    Tieto údaje nezahŕňajú prípady paralytickej poliomyelitídy u 237 ľudí, ku ktorým nedostala Jed­notka pre dohľad nad poliomyelitídou (angl. Polio Surveillance Unit = PSU) žiadne samostatné sprá­vy, z čoho u 184 nebol známy stav (ne)zaočkovanosti, ani prípady u neznámeho počtu ľudí, kto­rým bola zmenená pôvodná diagnóza následkom „60-dňového sledovania, ktoré zahŕňalo aj ove­renie diagnózy a odhad závažnosti zvyš­kového ochrnutia (reziduálnej paralýzy).“
    „Kategória paralytickej poliomyelitídy teraz zahŕňa 4.783 prípadov zvyškového ochrnutia 60 dní po nástupe prvých príznakov, ako aj 689 prípadov s predbežnou diagnózou paralytická poliomyeli­tí­da, ku ktorým sme nedostali nijaké údaje o ďalšom sledovaní.“

    To, že prechod od paralytických prípadov na neparalytické prípady na základe neprítomnosti zvyškového ochrnutia je u tých, čo dostali 3 alebo 4 dávky Salkovej vakcíny závažnou zmenou, možno pochopiť po porovnaní záverečnej správy o roku 1959 (Spravodaj č. 197), ktorá obsahuje údaje o výskyte poliomyelitídy do 29.II.1960, s predbežnou správou o roku 1959 zo Spravodaja č. 193, kde sú údaje o výskyte poliomyelitídy do 11.I.1960. To by sa malo vykladať vo svetle poznám­ky Dr. Langmuira v jeho liste štátnemu epidemiológovi z 29.IX.1959: „V konečnom rozmere do­kon­ca aj malý počet úprav môže spôsobiť zásadné rozdiely vo vyhodnotení účinnosti vakcíny. Zru­šená diagnóza alebo zmena diagnózy z paralytickej na neparalytickú poliomyelitídu či naopak u čo i len 5 až 10% prípadov môže značne zmeniťzákladné závery hodnotenia.“

 

Obrázok 1: Prirodzený nárast a pokles výskytu dvoch chorôb — poliomyelitídy a nákazlivej žltačky

 

Obrázok 2: Porovnanie výskytu poliomyelitídy v rokoch 1951 až 1959

    Nízky výskyt tejto choroby tiež komplikuje vyhodnotenie vakcíny. V súčasnosti je za epidémiu po­važovaný výskyt 35 prípadov poliomyelitídy na 100.000 obyvateľov určitej oblasti v danom ro­ku.^[5] V Oak Parku s počtom obyvateľov okolo 61.000 predstavuje epidémiu 21 alebo viac prípadov ročne. Keďže Oak Park má okolo 500 blokov domov, znamená to 1 prípad poliomyelitídy ročne na 25 blokov domov. V zaznamenaných dejinách Oak Parku sme mali len jednu epidémiu poliomyeli­tí­dy. U choroby s vysokým výskytom, ako sú napr. osýpky, je bežných naopak 21 prípadov na jedi­ný blok domov. Obtiažnosť vyhodnotenia účinnosti vakcíny proti poliomyelitíde v porovnaní s osýp­kami je zrejmá.

    Pretože je výskyt poliomyelitídy nízky, ani súkromný všeobecný lekár, ani miestny lekár verej­né­ho zdravotníctva nie je schopný posúdiť hodnotu vakcíny proti poliomyelitíde čisto z vlastnej skú­se­nosti. Údaje musí zozbierať a vyhodnotiť jeden ústredný zdroj. Tento výsledok bude len tak dob­rý, ako je tento ústredný zdroj dôkladný, objektívny a zdatný v štatistike. Jednou z ťažkostí pri vy­hodnotení Salkovej vakcíny je, že zodpovedné úrady nezdokonalili techniky pre vyhodnocovanie často sa vyskytujúcich chorôb tak, aby sa tieto dali použiť aj na zriedkavo sa vyskytujúce choroby.

    Musíme tiež rozlišovať medzi nákazou vírusom poliomyelitídy a klinickým ochorením. Proto­ty­pom je tuberkulóza, kde máme reakciu na tuberkulínový test ako známku nákazy, v kontraste s po­vinne hláseným klinickým ochorením. Na každý známy prípad paralytickej poliomyelitídy máme okolo 1.000 prípadov subklinických nákaz vírusom poliomyelitídy. To možno pričítať vysokému stupňu prirodzenej imunity u dospelých. Pre porozumenie ťažkostiam so súčasnou vakcínou je kľú­čové, že nákaza tráviacej sústavy môže a nemusí spôsobiť ochorenie.

    Teória neživej vakcíny je, že protilátky v krvnom obehu (ak ich je dostatok) zneškodnia vírus po­liomyelitídy skôr, než by sa dostal do ústrednej nervovej sústavy. Jedným z hlavných sklamaní ne­ži­vej vakcín je, že protilátky v krvnom obehu nechránia pred nákazou z jedla/pitia. Iba ak sa vytvorí imunita v črevách po nákaze jedlom/pitím, môžeme dosiahnuť ucelenejšiu imunitu proti tejto cho­ro­be. Protilátky v krvnom obehu, vytvorené neživou vakcínou, nebránia obrovskému namnoženiu vírusu poliomyelitídy v črevách, ani ich preniknutiu do obehových sústav. Ochrana spočíva v prí­tomnosti protilátok v krvi v dostatočnom titri na to, aby odrazili vírusy, vstupujúce do obehových sústav. Imunita tohto druhu je prevažne relatívna.

    Tým by sme uzavreli úvod do témy. Dr. Greenberg nás uvedie do našej panelovej diskusie.

 

prof. Bernard G. Greenberg PhD. (BGG): Súhlasil som, že ako účastník tejto panelovej diskusie prebe­riem sú­časný stav Salkovej vakcíny z pohľadu štatistika. Mojou hlavnou a jedinou starosťou je ten veľmi zavádzajúci spôsob, akým sa zo štatistického uhla pohľadu nakladalo s väčšinou týchto úda­jov.

    V USA za ostatné 2 roky (od 1957 do 1959 — pozn. prekl.) došlo k nárastu výskytu paralytickej poliomyelitídy. Výskyt v roku 1958 je o zhruba 50% vyšší než výskyt v roku 1957 a v roku 1959 o zhruba 80% vyšší než v roku 1958. Pri porovnaní roku 1959 s rokom 1957 je nárast okolo 170%. Za ten istý čas došlo k poklesu neparalytickej poliomyelitídy v porovnaní s rokom 1957.

    V dôsledku tohto trendu paralytickej poliomyelitídy rôzni úradníci z USPHS, oficiálnych zdra­vot­níckych úradov a jedného veľkého dobrovoľníckeho zdravotníckeho spolku používali tlač, roz­hlas, televíziu a iné oznamovacie prostriedky, aby bili na poplach v udatnej snahe presvedčiť viac obyvateľov USA, aby využili očkovanie, ktoré je im dostupné.

    Hoci by taký program mohol byť žiaduci, kým nie sú dostupné vakcíny so živým vírusom viac než len v pokusnom režime, dezinformácie a neoprávnené závery o dôvode tohto nárastu výskytu vzbudzujú obavy osôb, ktorých cieľom je zmysluplný program, založený na logike a faktoch, a nie na osobných názoroch a predsudkoch.

    Jednou zo zjavných dezinformácií, predkladaných verejnosti v USA, je, že 50%-ný nárast para­ly­tickej poliomyelitídy v roku 1958 a ešte rýchlejší nárast v roku 1959 boli spôsobené osobami, ktoré sa nedali zaočkovať. Je to ukážkou určitého „dvojitého metra“ a neochoty postaviť sa tvárou v tvár skutočnosti a zhodnotiť skutočnú (ne)účinnosť Salkovej vakcíny. Je to dvojitý meter z hľadiska lo­gického odôvodňovania: Ak Salkovej vakcíne vďačíme za pokles výskytu od roku 1955 do roku 1957, ako môžu tí, čo boli očkovaní pred pár rokmi, prispieť k nárastu v rokoch 1958 a 1959? Nie sú predsa stále očkovaní?

    Počet osôb starších než 2 roky, ktoré v roku 1960 neboli doposiaľ ešte vôbec očkované, nemôže byť väčší, ale mu­sí byť výrazne menší než počet neočkovaných v roku 1957. A predsa nedávny člá­nok tlačovej agentúry Associated Press (Spojená tlač), aby varoval pred blížiacou sa hrozbou, tvrdil, že „hlavnou príčinou je, že milióny detí a dospelých neboli nikdy očkované.“ Ak neboli nikdy očko­vané, nepochybne oveľa viac bolo neočkovaných v rokoch 1955, 1956 a 1957, keď tí istí úradníci tvrdili, že za pokles v týchto rokoch vďačíme očkovaniu.

    Môže to byť tak, že očkovanie bolo len dočasnou hrádzou a že účinok očkovania už teraz vypr­cháva, pretože očkovaní si neudržiavajú dostatočnú hladinu protilátok skrz subklinické nákazy a po­silňovacie dávky vakcíny?

    Na túto otázku nemožno odpovedať záporne bez poriadneho doloženia overiteľnými faktami, pre­tože to určite v zásade možné je. Pokles hladiny protilátok postupom času je dobre doložený jav a môže vysvetliť, prečo niektorí ľudia, očkovaní pred 5 rokmi, už nie sú imúnni. Na druhú stranu však úradníci, nabádajúci k očkovaniu, zaujali stanovisko, že výskyt sa zvýšil, pretože veľká časť obyvateľstva USA (okolo 49%) nebola ešte vôbec očkovaná.

    Vedecké preskúmanie týchto údajov a spôsobov, akým boli tieto údaje zmanipulované, odhalí, že sku­točná účinnosť súčasnej Salkovej vakcíny je neznáma a silne preceňovaná. Zvyšok tohto článku dokladá toto tvrdenie.

 

Účinnosť Salkovej vakcíny

    My všetci tu si pamätáme, že terénne skúšky v roku 1954 ukázali, že táto vakcína bola účinná na 72% pri predchádzaní paralytickej poliomyelitíde počas jedného roka, ale úplne neúčinná pri pred­chádzaní neparalytickej poliomyelitíde. Treba mať na pamäti, že sa to týka vakcíny, používanej v ro­ku 1954, a že to, čo nám Francisova správa v skutočnosti hovorí, je, že Salkova vakcína z roku 1954 bola účinná na 72% pri predchádzaní paralytickej poliomyelitíde v tej jednej sezóne.

    V roku 1955 totiž boli zavedené určité zmeny do výrobného postupu a skúšok bezpečnosti. Táto vakcína už neobsahovala thiomersal (na rozdiel od vakcíny z roku 1954). Živé vírusy boli nájdené v niektorých výrobných dávkach a základy Salkovej teórie inaktivácie boli spochybnené. Boli sme vyplašení rozdielmi v množstve antigénov medzi rôznymi výrobnými dávkami od rôznych výrob­cov, ob­zvlášť keď ide o výrobok, ktorý má byť podaný veľkému počtu ľudí. Tí z nás, ktorí v tom ča­se spo­chybňovali rozumnosť tohto očkovacieho programu tak, ako bol vykonávaný, si veľmi dob­re pamä­tajú Cutter incident a príslušný vládny dokument (ten konštatoval, že výskyt ochrnutí u oč­ko­va­ných vakcínami od spoločností Lilly, Parke-Davis a Pitman-Moore bol štatisticky rovnaký ako u ne­očkovaných, a že všetci piati výrobcovia Salkových vakcín mali ťažkosti s inaktiváciou ví­ru­su po­lio­myelitídy — pozn. prekl.). Na zabezpečenie „absolútnej bezpečnosti“ bola v XI.1955 zavedená dodatočná filtrácia. Dr. Cox snáď rozoberie, čo môže táto dodatočná filtrácia urobiť s množstvom antigénu vo vakcíne.

    Dopady tejto zmeny (ako aj zmien predchádzajúcich) na účinnosť súčasnej vakcíny sú neznáme. V tom istom čase — v XI.1955 — Jednottka pre dohľad nad poliomyelitídou (PSU) pri Stre­disku pre prenosné choroby (angl. Communicable Disease Center = CDC) zverejnila článok, ktorý sa sna­žil preukázať, že v roku 1955 bola Salkova vakcína rovnako účinná ako v roku 1954. Správa PSU zo 7.XII.1955 vlastne zašla až tak ďaleko, že tvrdila, že jediná dávka vakcíny je pri predchá­dza­ní pa­ralytickej poliomyelitíde účinná na 78%.

    Čo sa týka starostlivosti a presnosti, metóda štúdie v tejto správe USPHS nebola vôbec porovna­teľná s metódou terénnych skúšok v roku 1954. Nebola v nej nijaká kontrolná skupina, údaje boli re­trospektívne a neboli stanovené žiadne pevné diagnostické kritériá, ktoré by sa dali skontrolovať na federálnej úrovni. Tvrdenie, že jedna dávka je účinná na 78%, je príliš prestrelené na to, aby ho mohol ktokoľvek prijať.

    Boli sme, našťastie, schopní vykonať intenzívnejšiu štúdiu v Severnej Karolíne, ale tiež bola bez kontrolnej skupiny a s retrospektívnymi údajmi. Našim cieľom bolo jednoducho zistiť rozsah skres­lení, spôsobených chybnými štatistickými manipuláciami v štúdii PSU. Zistili sme, že jedna dávka bola v podstate úplne neúčinná a dve dávky by znížili výskyt len o 60% u 5- až 9-ročných detí. Štú­dia PSU však hlásila v Severnej Karolíne účinnosť 80% už pre jednu dávku vakcíny. Prečo je tak veľký nesúlad medzi výsledkami týchto dvoch štúdií?

    V článku o výsledkoch našej štúdie, ktorý som doručil Biometrickej spoločnosti (angl. Biometric Society) a Ústavu matematickej štatistiky (Institute of Mathematical Statistics) v apríli 1956, som podotkol, že nesúlad je čisto otázkou štatistiky. V spôsobe, ktorým USPHS počítala výskyt polio­myelitídy u očkovaných a neočkovaných boli dva skreslenia.

    Predovšetkým, počet neočkovaných 5- až 9-ročných detí, s ktorým počítala USPHS, bol počet zo sčítania ľudu v roku 1950 mínus počet očkovaných detí. Počet detí vo veku 5 až 9 rokov v roku 1955 však bol odhadnutý ako o 101.000 vyšší než v roku 1950. USPHS tento nárast nezobrala do úvahy. Vynechanie 101.000 detí z neočkovanej skupiny znamená, že táto mala mať 337.000, a nie 236.000 členov. Tým bol výskyt poliomyelitídy v prepočte na 100.000 obyvateľov nadhodnotený o zhruba 40%.

    Druhý spôsob skreslenia v spôsobe, akým USPHS počítala účinnosť očkovania, sa týkal obdobia, za ktoré sa počítali očkované deti za neočkované. Keďže deti boli očkované každý mesiac, boli po­stup­ne pre­súvané do skupiny očkovaných. Skôr, než boli presunuté medzi očkovaných, však treba zvážiť, aký dlhý čas zostávali v skupine neočkovaných pred presunom medzi očkovaných. V pro­ce­se tejto úpravy však treba zvážiť aj sezónne výkyvy vo výskyte tejto choroby. Aby sme získali správ­ne odhady počtu ľudí, ktorí dostali „jednu a iba jednu“ dávku vakcíny, treba túto úpravu po­užiť nielen na presun neočkovaných do skupiny očkovaných jednou dávkou, ale aj na presun tých detí, čo dostali druhú dávku vakcíny, zo skupiny očkovaných jednou dávkou do skupiny očkova­ných dvomi dávkami. To, že USPHS tak neurobila, má za následok zvyšok rozdielu medzi týmito dvomi štúdiami. Takže už v roku 1955, ešte pred pridaním dodatočnej filtrácie, nebolo možné zod­povedať otázku, či bola Salkova vakcína naozaj tak účinná, ako bola v roku 1954.

 

Dôvody pre nedávny nárast výskytu

    Ak táto vakcína nebola tak účinná, možno sa teda opýtať, čomu vďačíme za ohromný pokles po­čtu hlásených prípadov poliomyelitídy v rokoch 1955, 1956 a 1957. A tu je opäť veľká časť tohto poklesu otázkou čarovania so štatistikou.

    Pred rokom 1954 každý lekár, ktorý hlásil paralytickú poliomyelitídu, vykonal svojmu pacientovi službu tým, že prispel na náklady za pobyt v nemocnici, a mal na mysli blaho spoločenstva, keď tú­to prenosnú chorobu hlásil. Diagnostické kritériá vo väčšine štátov USA kopírovali definíciu Sveto­vej zdravotníckej organizácie (angl. World Health Organization = WHO): „Spinálna paralytická po­liomyelitída = známky a príznaky neparalytickej poliomyelitídy s prídavkom čiastočného alebo úpl­ného ochrnutia jednej či viacerých svalových skupín, zistenom dvomi vyšetreniami, medzi ktorými ubehlo najmenej 24 hodín.“

    Všimnite si, že „dve vyšetrenia, medzi ktorými ubehlo najmenej 24 hodín“ boli všetkým, čo sa po­žadovalo. Laboratórne potvrdenie či prítomnosť zvyškového ochrnutia sa nepožadovali. V roku 1955 sa tieto kritériá zmenili, aby boli v súlade s úzkejšou definíciou, použitou v roku 1954 pri te­rénnych skúškach vakcíny: zvyškové ochrnutie bolo zistené 10–20 dní po nástupe prvých príznakov choroby a opäť 50–70 dní po nástupe prvých príznakov. Vplyv terénnych skúšok je stále badateľný vo väčšine štátov USA: pokiaľ nie je zvyškové ochrnutie najmenej 60 dní po nástupe príznakov, prí­pad poliomyelitídy sa nepovažuje za paralytický.

    Táto zmena definície znamenala, že v roku 1955 sme začali hlásiť novú chorobu, menovite para­lytickú poliomyelitídu s dlhšie trvajúcim ochrnutím. Navyše sa diagnostické kritériá ďalej sprísňo­va­li. Začali sa rozlišovať nákazy Coxsackie vírusom a aseptická meningitída od paralytickej polio­myelitídy. Pred rokom 1954 bolo nepochybne množstvo týchto ochorení nesprávne označených za paralytickú poliomyelitídu. Preto jednoducho zmenou diagnostických kritérií musel počet prípadov paralytickej poliomyelitídy v rokoch 1955–1957 nevyhnutne klesnúť, bez ohľadu na to, či by sa oč­kovalo alebo nie. V rovnakom čase však stúpol počet prípadov neparalytickej poliomyelitídy, keďže podľa nových kritérií všetko, čo sa podobalo na poliomyelitídu a nedalo sa klasifikovať ako paraly­tická poliomyelitída, bolo klasifikované ako neparalytická poliomyelitída. Mnoho z týchto prípa­dov, hoci boli takto zaznamenané, neboli neparalytickou poliomyelitídou. Ak tento nepresný počet prípadov neparalytickej poliomyelitídy v roku 1957 je považovaný za presný a za základ pre ďalšie porovnania, niet divu, že teraz hovoríme, že počet neparalytických prípadov v roku 1958 klesol.

    Je tu ešte ďalší dôvod pre pokles počtu hlásených prípadov paralytickej poliomyelitídy v rokoch 1955–1957. V dôsledku veľkých chvál na Salkovu vakcínu v oznamovacích prostriedkoch verej­nosť pochybovala, že by bolo možné, aby očkované dieťa ochorelo na paralytickú poliomyelitídu. Kedykoľvek k tomu došlo, vyvinuli sa všemožné snahy zistiť či ide skutočne o paralytickú polio­mye­li­tí­du. Som si istý, že mnohí zdravotnícki úradníci a lekári z tu prítomných sa bežne pýtajú, či dieťa bolo očkované, keď má známky poliomyelitídy počas letných mesiacov. Sme dnes nastavení na vylúčenie falošne pozitívnych prípadov takým spôsobom, o akom sa nám pred rokom 1954 ani nesnívalo.

    V dôsledku týchto zmien v diagnózach a diagnostických postupoch sa výskyt paralytickej polio­myelitídy od raných 50. rokov 20. storočia do roku 1957 doslova prepadol.

    Prečo ale od roku 1957 došlo k nárastu výskytu?

    Prečo vylepšené diagnostické postupy nepretrvali počas rokov 1959 a 1960?

    Vylepšené diagnostické postupy pretrvali. Súčasný nárast je podľa mňa spôsobený dlhodobým rastúcim trendom výskytu choroby, ktorú dnes nazývame paralytická poliomyelitída. Tento rastúci trend nepochybne bol do určitej miery oslabený Salkovou vakcínou. Avšak Salkova vakcína má obmedzenú účinnosť a schopnosť ďalej oslabiť tento trend. Toto oslabenie na začiatku vyzeralo byť oveľa účinnejšie, než naozaj bolo, pretože v prvých rokoch používania vakcíny došlo k zníženiu po­čtu hlásených prípadov vylúčením falošne pozitívnych prípadov. Akékoľvek ďalšie významné osla­benie tohto trendu v budúcnosti si však bude vyžadovať silnejšiu vakcínu, a nie jednoducho zaočko­vanie väčšieho počtu ľudí. Ak by žiadna iná vakcína dostupná nebola, úplne zaočkovanie všetkých náchylných osôb Salkovou vakcínou by bolo ospravedlniteľné.

    Pozdržanie schválenia nových vakcín so živým vírusom môže viesť k pokračovaniu tohto trendu, ktorý sme pozorovali v roku 1959. Dnes by mohlo byť vážnou chybou byť ultra-konzervatívnym pri schvaľovaní novej vakcíny so živým vírusom v domnienke, že sa niet kam ponáhľať, pretože máme tak­mer rovnako dobrú Salkovu vakcínu. Pozdržanie schválenia a propagácie lepších vakcín nás vyj­de pekne draho. Musíme vyvinúť okamžitý tlak na to, aby sa zistilo, či sú nové vakcíny účinnejšie, aby sme nelipli zo sentimentu či z osobných dôvodov na starej vakcíne, ktorej skutočná účinnosť je dnes neznáma.

 

Otázka z obecenstva: Sú hladiny protilátok nejakou známkou spoľahlivosti alebo účinnosti tejto vakcíny?

 

Dr. Herald R. Cox DrSc. (HRC): Jediný spôsob na zistenie skutočnej účinnosti vakcíny je vystaviť očko­vaného divokému pôvodcovi choroby. Samozrejme, že u poliomyelitídy to nemôžeme skúšať na človeku. Vieme však zo skúseností s inými vakcínami, že najpresnejším nepriamym spôsobom, aký máme, je meranie hladín neutralizujúcich protilátok v krvi, a tie práve vyšetrujeme.

    Dnes je už všeobecná zhodna na tom, že tento spôsob predstavuje prienik protilátok, vyrobených v bunkovom tkanive. Dodnes však nevieme, aká presne hladina neutralizujúcich protilátok je po­treb­ná na ochranu pred paralytickou poliomyelitídou. Množia sa dôkazy, že už tak nízke hladiny protilátok, ako je 1:4, sú významné. Naproti tomu komplement viažuce protilátky

 

Dr. Herman Kleinman (HK): Dr. Ratner ma dal do postavenia diablovho advokáta, keďže som me­dzi panelistami jediný, kto sa svojho času podujal napísať, že Salkova vakcína je dosť účinná. V ro­ku 1956 sme preukázali (alebo sme si mysleli, že sme preukázali), že dve dávky Salkovej vak­cí­ny sú na 83% účinné pri predchádzaní paralytickej poliomyelitíde. Mysleli sme si, že sme k tomu do­speli vcelku starostlivo použitím analytickej metódy životnej tabuľky, ktorá chápe, že riziková po­pulácia sa mení týždeň čo týždeň, mesiac čo mesiac. Nedali sme však (ako naznačil Dr. Green­berg) zvláštnu váhu tým mesiacom v rámci roka, v ktorých je riziko dostať poliomyelitídu najvyš­šie.

    Zopakovali sme túto štúdiu z roku 1955 a 1956 prenosom toho istého typu štatistickej analýzy do roku 1957. Nuž ale zistili sme, že dve dávky Salkovej vakcíny neboli v roku 1957 ani zďaleka tak účinné, ako sme si mysleli, že boli účinné v roku 1956. Namiesto 83%-nej účinnosti sme zistili účin­nosť len okolo 24%. Navyše sme zistili, že v roku 1957 boli potrebné 3 dávky Salkovej vakcíny na priblíženie sa k účinnosti, akú mali v roku 1956 len 2 dávky.

    Ale to teraz nechajme bokom. Dovoľte mi povedať prečo (odhliadnuc od štatistického hľadiska) rastie moja nervozita ohľadne Salkovej vakcíny. Prvým dôvodom je jasný nárast paralytickej polio­myelitídy. V Minnesote sme zistili, že 20% z paralytických prípadov nastalo u ľudí očkovaných 3 či 4×. V súčasnosti som neznalec ohľadne účinnosti Salkovej vakcíny, pretože neviem, aká je účinná. Domnievam sa, že do nejakej miery účinná je, ale neviem, ako veľmi, pretože nemám správne pre­menné. Porovnanie počtu očkovaných s počtom neočkovaných je úplne bezcenné, pretože ignoruje meniaci sa charakter rizík, o ktoré tu ide. Tieto riziká sa menia zo dňa na deň podľa sezónnych zvláštností nákazy poliomyelitídou a meniaceho sa charakteru populácie, očkovanej Salkovou vak­cí­nou.

    Laboratórne vyšetrenia sú iným dôvodom, prečo rastie moja nervozita. Ak protilátky proti vírusu poliomyelitídy vôbec niečo znamenajú s ohľadom na ochranu pred touto chorobou, tak musím po­ve­dať, že veľká časť Salkovej vakcíny, ktorú používame, je bezcenná. Už 2 roky robíme testy proti­látok u detí, ktoré dostali 3 či viac Salkových vakcín. Tieto testy ukazujú, že vyše 50% nemá proti­látky proti vírusu poliomyelitídy typu I a III a že 20% nemá protilátky proti typu II. To je veľmi zne­pokojivá skutočnosť. Ak sa takéto niečo opakuje 2 roky bezprostredne po sebe, človek má dô­vod domnievať sa, že látka, ktorú vpichujeme, nie je antigénnym prípravkom.

    Tiež by som rád podčiarkol poznámku Dr. Greenberga o meniacom sa poňatí poliomyelitídy. Je dnes veľmi ťažké donútiť lekára v Minnesote k predbežnej diagnóze a hláseniu neparalytickej po­lio­myelitídy. Dnes vieme, že aseptická meningitída má oveľa viac možných pôvodcov než len ví­rus poliomyelitídy. V roku 1956 sa vo veľkej časti prípadov našich tzv. neparalytickej poliomyelitídy ukázal byť pôvodcom Coxsackie B-5 vírus a v roku 1957 sa ohromná epidémia ukázala byť spôso­bená ECHOvírusom 9. Niet potom divu, že priemerný lekár nechce diagnostikovať poliomyelitídu bez prítomnosti jasnej chabej obrny dolných pohybových (motorických) neurónov. Vo výsledku sa dnes hlásia len tie prípady poliomyelitídy, ktoré sú sprevádzané jasným ochrnutím.

    Tiež by som rád súhlasil s Dr. Greenbergom, že nástojenie na 60-dňovom trvaní ochrnutia u pa­ra­ly­tickej poliomyelitídy je úplne hlúpe. Niet v tejto miestnosti lekára, ktorý by nevidel prípad jasnej paralytickej poliomyelitídy, kde došlo k zotaveniu sa z ochrnutia do 60 dní, alebo prinajmenšom k zotaveniu sa dostatočnému na to, že sa nedá s klinickou istotou odhadnúť, či je tam ešte nejaké zvyškové ochrnutie.

    Rád by som tiež, aby bolo správne pochopené, aspoň v rámci tejto panelovej diskusie, ako som to myslel, keď som povedal, že neviem, aká je Salkova vakcína účinná. Nie som proti nej. Myslím, že je jediným prostriedkom, ktorý máme a ktorý má nejaký stupeň spoľahlivosti. Ale myslím si, že sú aj lepšie spôsoby, a myslím, že by sme ich mali využiť, keď sa to javí byť rozumné.

 

HR: Dr. Cox, aké máte Vy skúsenosti s hladinami protilátok u ľudí 3 či 4-krát očkovaných Salko­vou vakcínou?

 

HRC: Predovšetkým by som rád povedal, že som presvedčený, že vakcína so živým vírusom bude konečnou odpoveďou na problém poliomyelitídy. To tvrdím na základe skúseností v oblasti viroló­gie od roku 1928. Nie som proti neživým vírusovým vakcínam. Bol som prvým človekom, ktorý do­kázal, že ich možno vyrobiť. Bolo to na Rockefellerovom výskumnom ústave (angl. Rockefeller Institute), kde som vyvinul neživú vakcínu proti východnej a západnej encefalitíde koní. Neskôr som ako bakteriológ v službách USPHS vyrobil iné neživé vakcíny.

    Chcel by so však podčiarknuť, že všetko, čo sa robí na poli virológie, musí byť kvantifikovateľné (spočítateľné). To sa týka živých i neživých vírusových vakcín. Pokým nemáte kvantitatívne a ne­vie­te, koľko toho (a čoho) dávate do vakcíny, nemáte nič. Dôvod, prečo moja spoločnosť odmietla vyrábať neživú Salkovu vakcínu bol, že sme vedeli, že nie je možné vyrobiť dostatok vírusu zná­my­mi metódami tkanivových kultúr, aby z toho bola dobrá neživá vakcína proti poliomyelitíde. Pozna­li sme kvantitatívne požiadavky na takú vakcínu už v roku 1934. Dr. Salk minulý rok pripustil, že tento princíp je správny. Základný kvantitatívny princíp je presne uplatniteľný na poliomyelitídu. Rád vám porozprávam, čo o tom vieme.

    Len veľmi málo vecí na tomto poli možno zovšeobecniť, ale jedna vec, na ktorú sa môžete spo­ľah­núť, je, že potrebujete aspoň 100 miliónov vírusových častíc (viriónov) na dávku, aby ste vyro­bi­li neživú vírusovú vakcínu, ktorá za niečo stojí. Jednou jedinou výnimkou je vakcína proti horúč­ke Skalistých hôr (angl. Rocky Mountain spotted fever), ktorá má najlepší antigén, aký kedy kto na­šiel, či už v rickettsiológii alebo virológii (lenže túto horúčku spôsobujú rickettsie, čo sú baktérie, nie vírusy, tak v tom je zrejme rozdiel — pozn. prekl.). Proti tejto horúčke možno vyrobiť dobrú ne­ži­vú vakcínu už s 10–30 miliónmi rickettsií, ale v prípade vírusov potrebujete prinajmenšom 100 miliónov viriónov, pokiaľ možno aj viac.

    Zistili sme (a spolu s nami aj všetci ostatní výrobcovia), že pri výrobe pomocou tkanivových kul­túr nikdy nedosiahnete výrazne viac než 10–30 miliónov viriónov poliomyelitídy na 1 mililiter. Pre­to sme vedeniu spoločnosti povedali, že na výrobu dobrej neživej vakcíny proti poliomyelitíde by sme museli skoncentrovať túto vakcínu 5–10×, aby spĺňala naše štandardy. Výroba súčasnej neživej vakcíny stojí približne 0,39 US$ na ml. Ak to vynásobíme 5–10× a pripočítame cenu za dodatočnú prá­cu na proces skoncentrovania, bola by výsledná vakcína značne drahá (dnes sa nám cca 5 US$ za dáv­ku môže javiť málo, ale za 1 US$ v roku 1960 sa dalo nakúpiť vyše 8× viac než dnes, tzn. 1 dáv­ka by stála okolo 40 dnešných US$ — pozn. prekl.). Predpovedali sme to už v roku 1950, keď sme sa rozhodli nevyrábať Salkovu vakcínu.

    Teraz zisťujeme, že nielen v USA, ale aj v Izraeli, Anglicku a Dánsku je neživá vakcína pomerne dobre účinná proti vírusu poliomyelitídy typu II. Ale typ II predstavuje len okolo 3% paralytických prípadov po celom svete. Neživá vakcína je len málo účinná proti typu I, ktorý má na svedomí 85% paralytických prípadov, a proti typu II, ktorý spôsobuje okolo 12%. Inými slovami: neživá vakcína je najúčinnejšia proti najmenej dôležitému typu. Trvalo nejaký čas, kým sme to zistili. Preukázalo sa to v Izraeli v roku 1958, keď tam bola veľká epidémia typu I. Medzi očkovanými a neočkovaný­mi tam nezaznamenali žiadny rozdiel vo výskyte poliomyelitídy. Minulý rok v štáte Massachusetts počas epidémie typu III bolo dokonca viac prípadov u ľudí 3× očkovaných než u neočkovaných. Na to je vlastne jedno veľmi dobré, ale málo známe imunologické vysvetlenie.

    Keď Dr. Kleinman hovoril o štúdiách v Minnesote, nespomenul, že z ľudí 3× očkovaní Salkovou vakcínou 57% malo k I. a II.1958 protilátkové titre menšie než 4 (tzn. určite nedosta­toč­né — pozn. prekl.) proti vírusu poliomyelitídy typu I, 20% proti ty­pu II a 77% proti typu III. To isté sme zistili u personálu v Pearl River. Prekvapujúce na tom je, že keď skúmate týchto 1.100 ľu­dí, roztrúsených po severnom New Jersey a južnom New Yorku, nezistíte žiadny významnejší roz­diel medzi odpoveďou neočkovaných a očkovaných 3 či 4 dávkami Salkovej vakcíny na typ I alebo III vírusu poliomyelitídy.

 

Otázka: V akom časovom odstupe od poslednej dávky ste merali protilátky?

 

HRC: Rôzne, ale všetko to bolo do 18 mesiacov od poslednej dávky. Tvrdilo sa, samozrejme, že dobrá neživá Salkova vakcína by mala vyvolať dlhšie trvajúcu imunitu. Ja teda neviem o žiadnej ne­živej vakcíne, ktorá vyvoláva dlhšie trvajúcu imunitu. Viem, že u horúčky Skalistých hôr, ktorá má smrtnosť 95%, vakcína odstránila úmrtnosť na túto chorobu, ak sa posilňovacie dávky podávali raz ročne. To isté možno povedať o vakcíne proti epidemickému týfusu. Obe sú to veľmi dobré ne­ži­vé vakcíny. Nepoznám žiadne lepšie. A predsa nimi navodená imunita má krátke trvanie a vyžadu­je si každoročné posilňovacie dávky.

 

HR: Dr. Cox, popíšete, prosím, účinok dodatočnej filtrácie, ktorá bola zavedená v XI.1955 ako nevyhnutné bezpečnostné opatrenie, na výroby silnej Salkovej vakcíny?

 

HRC: Dodatočná filtrácia bola zavedená, pretože to množstvo formaldehydu, ktoré sa použilo pri výrobe tejto vakcíny, neinaktivovalo všetok vírus poliomyelitídy. Našli sme zvyšky živého vírusu aj 42 dní po inaktivácii. V našom odbore je známou vecou, že smernice, požadujúce inkubáciu v 10-dňových intervaloch, neodstránili zvyškový živý vírus. Výrobcovia to skrz ťažkosti pri výrobe čo­skoro zistili tiež a aby predišli živému vírusu vo výslednej vakcíne, predĺžili dobu varenia na 30 dní alebo viac. Ale dokonca aj po tom museli vyhodiť niektoré výrobné dávky, pretože vírus polio­myeli­tídy je jedným z vírusov, najťažšie inaktivovateľných formaldehydom.

    Druhá filtrácia sa zaviedla bez akýchkoľvek pokusov, ktoré by ju oprávňovali. Myslelo sa totiž, že zvyškový živý vírus, obklopený množstvom inaktivovaných viriónov, prechádza do výsledných vakcín, bola zavedená filtrácia, ktorá mala takéto zhluky odstrániť. Už roky však vieme, že kedy­koľ­vek zavediete dodatočnú filtráciu, strácate veľké množstvá antigénu. Tak napr. Izraelci zistili, že po zavedení druhej filtrácie sa im zníži obsah vírusu na desatinu až tridsatinu pôvodného množstva. Ak už začínate s príliš malým množstvom antigénu, dodatočná filtrácia ho ešte viac zníži. Táto vak­cína bola určite najzmätočnejšia kvôli mnohým zištným záujmom, ale čo sa vedy týka, akýkoľvek virológ musí uznať, že vám hovorím dokonalú pravdu.

 

Otázka: Viete, v akom rozsahu sa pohybuje množstvo antigénov v Salkových vakcínach, dostup­ných na trhu?

 

HRC: Nanešťastie, toto množstvo povážlivo kolíše. Výrobcovia nie sú schopní kvantifikovať vi­ri­óny v neživej vakcíne, pretože je to príliš nákladné. Dobrá neživá vakcína si vyžaduje nejaký štan­dard, že koľko v nej má byť viriónov daného kmeňa vírusu. Tento štandard bude samozrejme od­liš­ný podľa použitého kmeňa vírusu u živých i neživých vakcín. Zo skúseností vieme, že je rozumné mať vysoko virulentný (škodlivý) kmeň pre dobrú protilátkovú odpoveď. Preto bol ako typ I v Sal­kovej vakcíne zvolený kmeň Mahoney, ktorý je vysoko virulentný u opíc. Už 5 viriónov kmeňa Mahoney, vpichnutých do svalu, stačí na ochrnutie opice.

    Tento virulentný kmeň bol však zodpovedný za očkovaním spôsobené epidémie na jar 1955. V štá­te Idaho, kde boli ľudia poliomyelitídou nedotknutí, spôsobila táto vakcína početné prípady po­liomyelitídy. Naproti tomu v Novom Mexiku, Arizone a inde, kde malo veľa ľudí prirodzenú imu­nitu, bolo len málo takých prípadov, alebo žiadne.

 

HR: Niektoré údaje o rozdielnosti v množstve antigénu môžu byť zaujímavé. Vyšetrovatelia Mini­ster­stva zdravot­níctva štátu New York hlásili v IX.1956, že medzi komerčne dostupnými Salkový­mi vakcínami na trhu sú až 600-násobné rozdiely v množstve antigénu. Iné nezverejnené údaje USPHS ukázali 60-násobné rozdiely. Dnes treba mnoho očkovaní Salkovou vakcínou na dosiahnutie rovna­kého účinku, na aký v roku 1955 stačila jedna dávka. V dejinách liekovej terapie je len málo liekov (ak vôbec nejaké), ktoré sa s pribúdajúcim časom čoraz viac zhoršujú.

 

HRC: Rád by som zopakoval, že každá dobrá vakcína, či už živá alebo neživá, musí byť kvantifi­ko­vaná. Naša vakcína so živým vírusom poliomyelitídy, o ktorej vám snáď čoskoro poviem viac, je kvantifikovaná. Veľmi starostlivo dbáme na presné množstvo vírusu v každej kvapke, ktorú vyrobí­me.

    Vo virológii máte do činenia s kvantitou (množstvom) i kvalitou (akosťou). Ak máte oboje pod kontrolou, máte pevnú pôdu pod nohami. Ak nie, neviete, na čom ste.

 

HR: Aby sme uzavreli diskusiu o množstve antigénu, v V.1957 mal najväčší výrobca Salkovej vak­cíny v USA na sklade vakcíny za niekoľko miliónov dolárov, ktoré neprešli minimálnymi požiadav­kami USPHS na množstvo antigénu. Následne Oddelenie biologických štandardov zmenilo inter­pre­táciu minimálnych požiadaviek tak, aby sa dala táto vakcína komerčne použiť.

    Teraz by sme radi strávili trochu času otázkou bezpečnosti.

 

Časť II: Bezpečnosť vakcíny

prof. Paul Meier PhD. (PM): Na otázke vakcín proti poliomyelitíde ma najviac fascinuje problém, ktorý bol diskutovaný len nepriamo. Ako je možné, že dnes počujeme od členov tohto panelu, že si­tuácia okolo Salkovej vakcíny je zmätočná, hoci každý z čítania novín vie od samotného zavedenia tejto vakcíny, že ohľadne Salkovej vakcíny je a bolo všetko úžasné? Dôvod tohto rozporu podľa mňa spočíva v novom prístupe mnohých ľudí z verejného zdravotníctva i oznamovacích prostried­kov. Presvedčiť verejnosť, že niečo je dobré, je náročné. Následne je najlepším spôsobom na pre­tla­čenie nového programu rozhodnúť sa pre to, čo považujete za najlepšiu voľbu, a nespochybňovať to potom, a navyše ešte nevyslovovať pochybnosti na verejnosti a nevystavovať verejnosť otvorenej diskusii o týchto problémoch.

    Prvýkrát som sa s týmto prístupom stretol, keď som bol zamestnancom Katedry bioštatistiky na Univerzite Johna Hopkinsa. Mal som tam možnosť hovoriť s niektorými ľuďmi okolo Salkovej vak­cíny. Môj záujem podnietilo niekoľko článkov o bezpečnosti tejto vakcíny, napísaných príprav­ným výborom terénnych testov Salkovej vakcíny v roku 1954.

    Všeobecná teória, na ktorej Salk pracoval, bola veľmi jednoduchá a stará: Inaktivácia vírusu po­liomyelitídy formaldehydom bude priamočiara reakcia prvého rádu (chemická reakcia, ktorej rých­losť závisí priamo úmerne (lineárne) len na koncentrácii jediného reaktantu — pozn. prekl.). To zna­mená, že po x hodinách kontaktu s formaldehydom bude inaktivovaná polovica viriónov, o rov­na­ký počet hodín neskôr bude inaktivovaná polovica zo zvyšných živých viriónov atď. Po dostatoč­ne dlhom čase inaktivovania bude výsledkom výrobok, v ktorom je množstvo zvyšného živého ví­ru­su tak malé, že nemá žiadny praktický význam. To bola predstava Dr. Salka, ako zabezpečiť úpl­nú bezpečnosť vakcíny.

    A hoci táto teória je v mnohých prípadoch použiteľná, či sa dá použiť aj u Salkovej vakcíny, zo­stáva empirickou otázkou. Veľké obavy vo mne vyvolalo, že zo skutočných údajov, ktoré Salk zve­rejnil, sa zdalo, že táto teória na Salkovu vakcínu neplatí. Predpokladajúc, že buď som niečo nepo­chopil ja alebo Salk, spýtal som sa ľudí, ktorí o tom vedeli. Odpoveď, ktorú som sústavne dostával, znela: „Rozumiem, čo chcete povedať. Sám som o tom nejak do hĺbky nerozmýšľal, ale je tu veľa dô­ležitých a schopných ľudí, ktorí sa o to starajú. Nemajte obavy. Ostatne, toto je len článok pre ve­rejnosť a nie skutočný technický výrobok.“ Pravdivá odpoveď na moju otázku — ako sa ukázalo ne­skôr — samozrejme bola, že nikto sa o to nestaral.

    Problém vytvorenia novej vakcíny alebo prijatia nového opatrenia verejného zdravotníctva bude vždy zložitý. Musíme byť pripravení ísť ďalej tvárou v tvár riziku, že urobíme chybu. V tomto kon­krét­nom prí­pade mi však robí starosti, že sa šlo ďalej, keď táto chyba bola pred nami v článku, kto­rý mal preukázať bezpečnosť.

    Dôvod tejto nešťastnej situácie spočíva hlavne v postoji, o ktorom som sa už zmienil pred chví­ľou: že nesúhlas a diskusia na verejnosti nie sú vítané. Po druhé, myslím, že spočíva aj v rozptýlení zodpovednosti, ktoré nastalo zavedením propagácie nových opatrení skrz systém výborov. V tomto prípade bol do veci namočený početný výbor, ale ani jeden z jeho členov si nevzal na starosť preve­riť tento problém od podlahy. Hoci Dr. Salk si myslel, že to urobil, nikto to po ňom nekontroloval. Dokonca ešte závažnejší dôkaz než ten, ktorý Salk predložil verejnosti, vyvstal neskôr: prítomnosť živého vírusu vo vakcíne, vyrobenej za prísneho dodržania predpísaných postupov. Aby bolo jasno: tieto výrobné dávky neboli použité v terénnych skúškach v roku 1954. Tak či onak však táto skúse­nosť jednoznačne preukázala, že tento výrobný postup sám o sebe nebol bezpečný. Navyše väčšina z vás vie, že trojité skúšky bezpečnosti vakcíny, použitej v terénnych skúškach, a to výrobcom, la­bo­ratóriom Dr. Salka a USPHS, boli v schvaľovacom konaní opustené. Veľká väčšina výrobných dá­vok, dodávaných v roku 1955, bolo testovaných iba výrobcom. Niet potom divu, že na jar 1955 došlo k epidémii očkovaním vyvolaných prípadov poliomyelitídy. Jediným prekvapením je, že tých prípadov nebolo viac.

 

Otázka: Koľko výrobných dávok bolo schválených ako bezpečné čisto na základe údajov od výrob­cu (tzn. bez ďalšieho testovania, nezávislého na výrobcovi — pozn. prekl.)?

 

HRC: Nie všetky výrobné dávky boli skúmané inými laboratóriami než výrobcovými. Boli náhod-ne námatkovo vyberané. Riaditeľ Laboratória biologických kontrol si bol vedomý ťažkostí so skúš­kami bezpečnosti, ale nepodarilo sa mu získať objasnenie od Dr. Salka.

 

Otázka: Nebol to práve riaditeľ, kto dával povolenia?

 

HRC: Nechcel dať povolenie, ale jeho rozhodnutie bolo zvrátené.

 

HR: V III.1954 bolo 10 zo 48 výrobných dávok vakcíny, vyrobených pre terénne skúšky, pozitív­nych na živý vírus kultiváciou na tkanivovej kultúre alebo testami na opiciach. Iba u 2 z týchto 10 výrobných dávok bol potvrdený živý vírus všetkými tromi laboratóriami: výrobcovým, Dr. Salka a Federálneho výskumného ústavu zdravotníckeho (angl. National Institutes of Health = NIH). U 7 z týchto 10 výrobných dávok bol živý vírus nájdený len jedným laboratóriom, ale nie zvyšnými dvo­mi. Ako na výročnom stretnutí tejto spoločnosti v roku 1956 podotkol Krumbiegel, „skutočným dôvodom na poplach bolo poznanie, že niet žiadnej korelácie v pozitívnych výsledkoch testov me­dzi rôznymi laboratóriami … a v podstate žiadnej ani v rámci toho istého laboratória, ak vykonalo zároveň test na opiciach i na tkanivovej kultúre … výsledky týchto testov poslúžili ako dôkaz ne­pri­meranosti a nespoľahlivosti skúšobných postupov.“ Napriek tomu boli na základe správy Dr. Salka o žiadnych nežiaducich účinkoch po očkovaní 7.507 detí komerčne pripravenými vakcínami povo­le­né terénne skúšky v roku 1954.

    V roku 1955 sa na skúšaní bezpečnosti už podieľali len dve (nie tri) skupiny: výrobcova a NIH. Výrobcovia testovali vakcíny, zaslané na schválenie, aj na opiciach, aj na tkanivových kultúrach. V laboratóriách NIH bolo len 14% (7/50) výrobných dávok podrobených obom testom. Väčšina (64%, tzn. 32/50) bola podrobená len jednému testu — na tkanivovej kultúre, a to napriek skutoč­nosti, že bolo už zo skúšok v roku 1954 známe, že testy na opiciach u niektorých trojzložkových vakcín boli pozitívne napriek tomu, že samostatné testy ich jednotlivých zložiek (I, II a III) na tka­ni­vových kultúrach predtým (pred zmiešaním) vyšli negatívne. 22% (11/50) z výrobných dávok, odoslaných na schválenie, NIH netestoval vôbec. Z toho vyplýva, že vakcína, používaná v roku 1955, bola nedostatočne otestovaná. Preto nijak veľmi neprekvapuje, že na jar 1955 došlo k prípa­dom vakcínou vyvolanej poliomyelitídy.

    Aby sme uzavreli otázku bezpečnosti Salkovej vakcíny, treba dodať nasledovné: V roku 1953 sa skúseným vý­skumníkom z Nemocnice Michaela Reesea (angl. Michael Reese Hospital) v Chicagu nepodarilo vyrobiť bezpečnú vakcínu podľa Salkovho návodu. Ich zistenia boli zmietnuté zo stola podporovateľmi Salkovej vakcíny.

    Na jar 1955 jeden z výrobcov, ktorý používal prísnejšie testy bezpečnosti, než požadovala USPHS, našiel živý vírus vo svojej vlastnej vakcíne, vo vakcíne iného výrobcu, ako aj vo vakcíne Dr. Salka, použitej ako štandard (vzor) pre komerčné vakcíny. Tento výrobca prestal Salkovu vak­cí­nu vyrábať, až kým nebol na jeseň 1955 vyvinutý iný spôsob inaktivácie (ultrafialové ožiarenie). Niektoré vakcíny, vyrobené týmto výrobcom, však boli použité v štáte Massachusetts, kde došlo k epidémii, a niektoré boli použité v štátoch New York a Minnesota, kde — ako povedal Dr. Klein­man — bola zistená účinnosť 83%. Samozrejme, že mnohí z nás si mysleli, že účinnosť vakcíny z roku 1955 bola spôsobená hlavne skutočnosťou, že obsahovala živý vírus.

    Jeden iný výrobca našiel živý vírus v inej zo štandardných (vzorových) vakcín Dr. Salka. Jeden zo zamestnancov USPHS tiež našiel živý vírus v komerčnej vakcíne, ktorú USPHS neoznačila za problematickú (spôsobujúcu poliomyelitídu). Tieto zistenia neboli zverejnené. Poradný výbor štátu Massachusetts pre poliomyelitídu (angl. Massachusetts State Polio Advisory Committee), v ktorom boli (okrem iných) John F. Enders, Thomas H. Weller a Maxwell Finland, dočasne zakázal túto vak­cínu napriek schváleniu zo strany USPHS, pretože vedel o týchto zisteniach. Epidemiologické dô­ka­zy nebezpečnosti vakcíny od výrobcov, ktorých USPHS nemenovala, hlásili Anderson, Redeker a ďalší.

    Treba tiež zdôrazniť, že skúšky bezpečnosti boli nedostatočné, už keď Dr. Salk vyrobil svoju vak­cínu a keď boli komerčne vyrobené vakcíny pre terénne skúšky v roku 1954, ako aj pre schvá­le­nie a používanie v roku 1955. Tvrdenia Salka, Browna a iných o dlhom trvaní ochranného účinku, meraného skrz hladiny protilátok, sa v skutočnosti týkali vakcíny, v ktorej nebola vylúčená prítom­nosť živého vírusu. Netýkajú sa súčasnej vakcíny, v ktorej bolo množstvo antigénu obetované na ol­tár bezpečnosti. Jestvujú interné údaje v článkoch Salka a Browna, že niektoré z protilátkových od­povedí na túto vakcínu boli príliš výrazné na to, aby mohli byť vysvetlené inaktivovaným víru­som.

    V súčasnosti sú epidemiologické metódy, ktoré USPHS používa na zaistenie bezpečnosti vakcí­ny, nedostatočné. Jednak preto, že neskúmajú dôkladne nežiaduce reakcie, jednak preto, že kritériá pre zistenie bezpečnosti sú príliš hrubé, napr. trvanie na korelácii počiatočného ochrnutia s miestom vpi­chu vakcíny a skoncovanie s hlásením prípadov z okolia očkovanej osoby.

 

Otázka: Odporučilo ministerstvo zdravotníctva niektorého zo štátov USA nepoužívať viac Salkovu vakcínu?

 

HR: Neviem o takom štáte USA, ktorého ministerstvo zdravotníctva by bolo ochotné vydať také odporúčanie dnes, hoci predtým to tak nebolo. Otázkou je, či je ministerstvo zdravotníctva nejakého štátu USA schopné čeliť obrovskej propagande a verejnej mienke, ktorá ňou bola utvorená.

 

HK: Je len jedna vec, ktorú v štáte Minnesota môžeme urobiť, a to aj robíme. Dnes nie je známy iný spô­sob, ako nejakým schváleným výrobkom predchádzať poliomyelitíde, než používať Salkovu vakcínu. A hoci neviem, aká je účinná, stále si myslím, že niečo v predchádzaní ochrnutiam robí. Takže dlžíme verejnosti odporúčať používanie tejto vakcíny. Na druhú stranu však, ak máme konať nielen ako lekári verejného zdravotníctva, ale aj ako vedci, musíme pokračovať v hľadaní pravdy o Salkovej vakcíne. Na základe týchto mne známych skutočností musíme hľadať lepší prostriedok.

 

PM: Javí sa mi to tak, že štátni a regionálni zdravotnícki úradníci sú na inej úrovni než USPHS a vo veľmi podobnom postavení ako detský lekár mojich detí. Ten povedal: „Sme veľmi sklamaní zo Sal­kovej vakcíny. Sme z nej veľmi nešťastní. Ale čo môžeme robiť? Ľudia, ktorí majú údaje, ktorí majú poznatky, ktorí by mali byť schopní dobre to posúdiť, hovoria, aby sme ju používali. Nie som v po­sta­vení týchto ľudí kritizovať a rozhodnúť inak. Musím ju odporúčať a musím ju používať.“

    Úradníci verejného zdravotníctva by nemali byť v takomto postavení, ale niet pochýb o tom, že sú. Nikdy neboli diskutované všetky tieto skutočnosti. Oznamovacie prostriedky vyvinuli veľký ná­tlak. Musel by to byť veľmi sebavedomý zdravotnícky úradník, čo by povedal, že na základe toho mála, čo vie, je pripravený rozhodnúť sa inak než USPHS a nepodávať túto vakcínu. Na druhú stra­nu, nepovažujem za presvedčivý dôkaz účinnosti Salkovej vakcíny, že všetci (alebo takmer všetci) zdravotnícki úradníci ju odporúčali.

 

BGG: Rád by som podporil túto poznámku, aby bol môj postoj správne pochopený. Podobne ako Dr. Kleinman, je mi ľúto, ale neviem, aká je účinnosť Salkovej vakcíny. Keďže však nemáme nič iné, zdá sa, že nemáme inú možnosť než pretláčať jej používanie. Nemyslím si, že by sme to mali robiť z nevedomosti alebo príliš sebauspokojivo, veriac, že keď máme niečo aspoň čiastočne účin­né, nepotrebujeme nič lepšie. USPHS vlastne hovorí: „Takto sa veci majú: Naposledy sme sa po­pá­lili na tom, že sme sa do toho vrhli príliš rýchlo. Takže teraz budeme opatrnejší.“ Keď však budeme opatrnejší, môžeme urobiť chybu, že prijmeme lepšiu vakcínu proti poliomyelitíde príliš pomaly. A to sa snažím zdôrazniť: Musia pochopiť, že umožňujú vykonanie tejto chyby. Túto vec treba rie­šiť.

 

Otázka: Dr. Cox, spôsobujeme nejaké škody tým, že používame Salkove vakcíny s nízkym obsa­hom antigénov?

 

HRC: Mám údaje, ktoré som nikdy nezverejnil, pretože v tom čase som nechápal v plnej miere ich význam. Keď som pracoval pre USPHS v štáte Montana na vývoji vakcíny proti horúčke Skalistých hôr a epidemickému týfusu, pozoroval som, že očkované morčatá, vystavené horúčke Skalistých hôr alebo týfusu, ochorejú a zomrú skôr než morčatá z kontrolnej skupiny. Nič o tom som v literatú­re nenašiel a trápilo ma to asi tak rok. Zistil som, že zvýšením množstva antigénu na 5- až 10-náso­bok, do rozmedzia 100 miliónov až 1 miliarda organizmov na ml vakcíny sa tento nežiaduci účinok napravil a získali sme účinný výrobok.

    V spoločnosti Lederle sme mali rovnakú skúsenosť s vakcínou proti japonskej encefalitíde typu B. Výrobné dávky vakcíny, ktoré obsahovali menej než 100 miliónov viriónov, vždy spôsobili, že očkované myši zomreli skôr než myši z kontrolnej skupiny, keď boli vystavené divokému vírusu. To isté sa nám prihodilo, keď sme sa snažili vyrobiť vakcínu proti lymfocytárnej choriomeningitíde. Počas 2. svetovej vojny pozorovalo Oddelenie biologických štandardov (angl. Division of Biologi­cal Standards) rovnakú skutočnosť s vakcínami proti japonskej encefalitíde typu B.

    Spomenul som toto pozorovanie a koreláciu v jednom článku v roku 1954, t.j. že neživou vak­cí­nou s nízkym obsahom antigénu čelíte nebezpečenstvu, že spôsobíte nakoniec viac škody než úžit­ku.

    Prvé terénne dôkazy, že klinicky na tom môže niečo byť, poskytla epidémia poliomyelitídy typu III v Massachusetts minulý rok (1959 — pozn. prekl.), kde 47% paralytických prípadov nastalo u tých, čo boli očkovaní Salkovou vakcínou 3- alebo viackrát. Nižší výskyt paralytickej poliomye­li­tídy (37%) u neočkovaných vzbudzuje otázku, či sme u očkovaných jedincov zvýšili citlivosť na di­voký vírus. Ak vyšetrovatelia správne odhadli počty očkovaných, tieto klinické zistenia potvrdzujú to, čo sme pozorovali v našom laboratóriu. Ťažko si môžeme byť istí, že je to naozaj tento prípad. Máme však laboratórne dôkazy na podporu tvrdenia, že náchylnosť ochorieť sa zvýši scitlivením skrz vakcíny s nízkym obsahom antigénu. To je imunologický fakt, podporený zisteniami USPHS. Ra­dil som nevyrábať Salkovu vakcínu, pretože som zo skúseností vedel, že Salkom používané množ­stvo formaldehydu neinaktivuje všetok vírus poliomyelitídy a že na účinnú neživú vakcínu tre­ba vysoké koncentrácie antigénu. S nízkymi koncentráciami antigénu môžete narobiť viac škody než úžitku.

 

Poznámky pod čiarou

[1]  Údaje Federálneho úradu pre demografické štatistiky (angl. National Office of Vital Statistics): Chorobnosť a úmrt­nosť. USPHS, ročník 8, č. 52, 8.I.1960

[2]  Údaje z dohľadu nad poliomyelitídou: Thrupp LD, Forester HE, Brody JA: „Poliomyelitis in the United States, 1957“, Public Health Rep, 1959, 74(6):535–545

[3]  Údaje z dohľadu nad poliomyelitídou: Spravodaj jednotky pre dohľad nad poliomyelitídou (angl. Polio Surveillance Unit Report) č. 160 z 5.XII.1958. Tieto čísla sú len po 20.XI.1958. Vynechané sú aj prípady paralytickej polio­mye­litídy u 179 prípadov, u ktorých nie je známy vek a/alebo stav (ne)zaočkovanosti. Skutočné počty budú vyššie.

[4]  Údaje z dohľadu nad poliomyelitídou: Spravodaj jednotky pre dohľad nad poliomyelitídou č. 197 zo 16.V.1960

[5]  Pred zavedením Salkovej vakcíny definovala Federálna nadácia epidémiu ako 20 alebo viac prípadov poliomyelití­dy za rok na 100.000 obyvateľov. Na základe toho bolo ročne mnoho epidémií po celých USA. Súčasných 35 prí­pa­dov ročne na 100.000 obyvateľov viedlo nie ku skutočnému, ale len k zdanlivému odstráneniu epidémií.