RSV/Synagis® — odporúčania hodná prevencia alebo niečo, čomu sa treba vyhnúť?

Netzwerk Impfentscheid — 5.VI.2011 — Anita Petek-Dimmer

    Pôvodný článok „RSV — Eine empfehlenswerte Prophylaxe oder ein zu vermeidender Faktor?“
    z nemčiny preložila Mgr. Lenka Liščáková a preklad upravil Ing. Marián Fillo.

    Mnohým rodičom predčasne narodených detí pravidelne odporúčajú nemocnice alebo ošetrujúci lekári „očkovanie“ ich dieťaťa proti RSV. Z medicínskeho hľadiska je určite správne, aby bolo predčasne narodené dieťa, ktoré má ešte neúplne funkčný imunitný systém a neúplne vyvinuté pľúca chránené pred škodlivými vplyvmi životného prostredia. S ohľadom na to rodičom radia, aby dieťa od zavŕšenia druhého mesiaca života po narodení dostalo všetky očkovania, ktoré sú odporúčané načas narodeným deťom, a to v rovnakých termínoch (počítajúc od skutočného dátumu narodenia, nie plánovaného). Okrem toho by mali byť očkované aj proti chrípke, meningokokom a pneumokokom. Ak by očkovanie v dieťati účinkovalo naozaj len ako ochrana pred týmito ochoreniami, nedalo by sa proti tomu nič namietať.

    Ale telo predčasne narodeného dieťaťa je ešte citlivejšie než telo dieťaťa, narodeného v termíne. Navrch k tomu sa očkuje (po prepočte na správny dátum narodenia — keď by sa narodilo načas) ako keby hneď po pôrode. Telá takýchto detí sú preťažené a príslušne tomu aj reagujú. Namiesto toho, aby sa týmto deťom dostalo viac starostlivosti, sú len nadmerne zaťažované.

    RSV je skratka pre Respiratory Syncytial Virus (respiračný syncytiálny vírus, tzn. vírus, ktorý tvorí syncytiá (súbunia, tzn. útvary, vzniknuté splynutím viacerých buniek = obsahujúce viaceré bunkové jadrá, ale len jednu bunkovú stenu) v dýchacej sústave) a rozširuje sa tak, že k premoreniu prakticky všetkých detí dôjde už na konci druhého roku života. Ochorenie začína po 4/5-dňovej inkubačnej dobe ľahkým zápalom hltana a následne zápalom priedušiek. Ochorenie sa vyznačuje modrastým sfarbením pokožky a sliznice, horúčkou, dýchavičným kašľom a zhoršeným dýchaním.

    U časti detí sa môže ako komplikácia rozvinúť zápal stredného ucha. Časť detí ochorie aj na zápal pľúc. U detí, u ktorých sa tento zápal pľúc objaví počas prvých troch rokov života, sa v nasledujúcich rokoch veľmi často vyskytuje astma. Až v 13 rokoch už nie je rozdiel medzi deťmi, ktoré v mladšom detskom veku ochoreli na RSV, a tými, ktorí túto chorobu neprekonali.^[1]

    U starších detí a dospelých prebieha infekcia ako nádcha, prípadne ako mierne prechladnutie. Po ochorení neexistuje žiadna imunita proti novému ochoreniu, ale prípadné druhé ochorenie má miernejší priebeh.

    Deti ochorejú obvykle až po 2. mesiaci života. Matka síce poskytla dieťaťu pri narodení imunitu, tá však po niekoľkých týždňoch vyprchá. Predovšetkým v zimných mesiacoch (hlavne v januári a februári) je ochorení na RSV najviac. Ohrozené sú hlavne predčasne narodené deti, pretože ich pľúca ešte nie sú plne vyvinuté.

    Nozokomiálna (v nemocnici získaná) nákaza RSV je najčastejšou nozokomiálnou nákazou a najčastejším zápalom pľúc, získaným v nemocnici na detskom oddelení!^[2]

    Treba ešte spomenúť, že „klasické“ ochorenie RSV vlastne neexistuje. Diagnózu nemožno stanoviť iba na základe klinického obrazu, pretože RSV spôsobuje široké spektrum respiračných ochorení.^[2] Možno len povedať, že RSV je akútne ochorenie dolných dýchacích ciest.

    V roku 1956 bol RSV údajne izolovaný z výteru z hrtana. Názov vznikol z výraznej schopnosti vírusu k tvorbe obrovských buniek (súbuní = syncytií) a preto, že sa obyvkle nadchádza v dýchacej sústave.

    Rizikovými faktormi pre ochorenie RSV sú: predčasný pôrod pred 35. týždňom tehotenstva, stiesnené podmienky bývania, žiadne dojčenie a vystavenie tabakovému dymu. Deti s inými (chronickými) ochoreniami mávajú častejšie ťažký priebeh ochorenia RSV.

    Vo Švajčiarsku sa nákazy RSV u dojčiat a malých detí do troch rokov, ktoré vedú k hospitalizácii na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS),  zaznamenávajú od októbra 2001. Štúdia bola ukončená podľa plánu 30.IX.2005. Boli zaznamenané nasledujúce počty ochorení:

    Nízky počet ochorení z roku 2001 je spôsobený tým, že za rok 2001 sa začalo s počítaním až v októbri. Až na jeden sa všetky prípady úmrtia týkali očkovaných detí.

Pasívne očkovanie proti RSV

    V školskej medicíne neexistuje žiadna účinná kauzálna liečba ochorenia RSV. Terapia je symptomatická, t.j. dostatočný prísun tekutín, podávanie kyslíka, podpora dýchania, všetko podľa potreby.

    Aktívne očkovanie proti RSV (ešte) nejestvuje. Jestvujú však monoklonálne protilátky proti RSV, ktoré sa dajú použiť preventívne. Tieto humanizované monoklonálne protilátky sa skladajú z 95% z ľudských a z 5% z myšacích protilátkových sekvencií. Celé je to vyrobené génovým inžinierstvom. Keďže ide o pasívne očkovanie, musí sa podávať raz mesačne od októbra do apríla injekčne do stehna. Množstvo podávanej dávky sa riadi podľa telesnej hmotnosti dieťaťa. Náklady na jedno dieťa sú niekoľko tisíc € za sezónu. Zdravotné poisťovne prevezmú tieto náklady iba vtedy, ak je očkovanie nevyhnutné, t.j. ak je vyslovene nariadené lekárom alebo nemocnicou. Toto pravidlo platí vo všetkých nemecky hovoriacich krajinách.

    Pasívne očkovanie proti RSV sa odporúča deťom, ktoré sa narodili predčasne v 35. týždni tehotenstva alebo skôr, ktoré sú na začiatku RSV sezóny mladšie než 6 mesiacov.

    Očkovacia látka Synagis®, ktorá ako monoklonálne protilátky obsahuje palivizumab, bola schválená v EÚ 13.VIII.1999. V októbri 2000 bola schválená aj vo Švajčiarsku. Výrobcom je firma Abbott Laboratories Ltd. (od 1.I.2013 AbbVie Ltd. — pozn. red.) vo Veľkej Británii.

Vedľajšie účinky pasívneho očkovania proti RSV

    V príbalovom letáku sú vypísané tieto vedľajšie účinky: infekcie horných dýchacích ciest, zápal stredného ucha, nádcha, teplota, vyrážka, kašeľ, hnačka, pískajúce dýchanie, nevoľnosť, bolesti, vírusové infekcie, chudokrvnosť, reakcie v mieste vpichu, dýchavičnosť, infekcie močových ciest, spomalený rast, výtok mazu, abnormálna funkcia pečene, zvýšené hodnoty dusíka a močoviny v krvi (BUN), vysoký krvný tlak, maloplošné krvácanie na pokožke, bronchiolitída, zápal pľúc, poruchy dýchania, zápaly žalúdka a čriev, astma, RSV, záškrt, zvracanie, poruchy príjmu potravy, bronchitída atď.^[4]

    Od istých rodičov sme sa dozvedeli, že ich osemmesačné dieťa malo zakaždým prudkú reakciu a na tretie očkovanie reagovalo kŕčmi. Detská lekárka napriek tomu odporúčala ďalšie očkovanie, pretože inak nebude chránené proti RSV! Dieťa absolvovalo aj všetky do daného veku odporúčané očkovania hexavakcínou (zrejme Infanrix Hexa — pozn. red.)!

    Nový súhrn ťažkých nežiaducich účinkov liekov v USA u detí do dvoch rokov, vytvorený z hlásení americkému Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (angl. U.S. Food and Drug Administration = FDA), spája Synagis s 28% prípadov.^[5]

    Napriek tomu, že je Synagis na prvom mieste rebríčka podľa nežiaducich účinkov, obdržal v roku 2001 od nemeckého lekárskeho časopisu cenu Galena z Pergamonu, ktorá sa každoročne udeľuje za „vynikajúci liek“. Odvtedy sa v lekárskych oznamovacích prostriedkoch kopia správy o zázračnom účinku tohto očkovania. Takmer všetci rodičia predčasne narodených detí sú spravidla nútení svojimi detskými lekármi alebo nemocnicou, aby zvážili túto možnosť prevencie. Ale aký blahodarný a ochranný účinok v skutočnosti toto opatrenie má?

Odporúčania k očkovaniu proti RSV

    V doteraz jedinej radomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii, ktorej sa zúčastnilo 1502 bývalých predčasne narodených detí, ktoré sa narodili pred 35. týždňom tehotenstva, s/bez BPD (bronchopumonálna dysplázia = abnormálne vyvinuté tkanivo pľúc a priedušiek), bolo preukázané, že očkovania látka znížila percento hospitalizácií z 10,6% na 4,8%. Očkovacia látka bola nakoniec podľa týchto kritérií povolená.

    Na jeseň 1999 vypracovala medzidisciplinárna pracovná skupina, ktorá pozostávala z členov Švajčiarskej spoločnosti pre infektológiu (SGI), Švajčiarskej pracovnej skupiny pre pediatrickú pneumológiu (SAPP) a Švajčiarskej spoločnosti pre neonatológiu (SGN), k tomuto očkovaniu svoje stanovisko. 15.XII.2002 bolo toto stanovisko aktualizované a upresnené. Po dôkladnej analýze všetkých údajov, ktoré mali k dispozícii, a po analýze nákladovej efektivity dospeli odborníci k záveru, že rutinné podávanie látky Synagis nie je oprávnené. Pre tento „posudok bola rozhodujúca relatívne skromná účinnosť a chýbajúci vplyv na úmrtnosť, ako aj vysoké priame náklady 60.000 až 100.000 švajčiarskych frankov na predídenie jednej jedinej hospitalizácii, spôsobenej RSV“. Napriek zverejneniu tohto stanoviska nariadil Spolkový úrad pre sociálne poistenie obmedzené povolenie pre bývalé predčasne narodené deti vo veku menej než 6 mesiacov na začiatku RSV sezóny a pre deti so začínajúcou a už ošetrenou BPD vo veku menej než 12 mesiacov na začiatku RSV sezóny.

    Táto pracovná skupina objavila v nových štúdiách z rôznych európskych krajín, že počet hospitalizácií neočkovaných predčasne narodených detí bol značne nižší než v USA. Detailné, v priebehu piatich rokov zozbierané údaje z jednej oblasti Švajčiarska ukázali, že deti s BPD sú kvôli RSV nákazám síce častejšie dovezené do nemocnice, ale že sa priebeh choroby, čo sa týka potreby intenzívnej starostlivosti, mechanickej podpory dýchania a úmrtnosti, veľmi neodlišuje od predčasne narodených bez BPD a od v termíne narodených dojčiat. Okrem toho bolo zjavné, že priebeh RSV ochorenia u dieťaťa, očkoveného proti RSV, nie je lepší. To znamená, že je jedno, či deti boli alebo neboli očkované, nemá to vôbec žiadny vplyv na závažnosť ochorenia.

    Nakoniec sa zistilo, že v americkej štúdii sa zápal stredného ucha vyskytoval rovnako často u očkovaných i neočkovaných detí. U skupiny očkovaných detí nastali štyri úmrtia, u kontrolnej placebo skupiny iba jedno úmrtie.

    Aj v Nemecku bolo toto očkovanie podrobené kritickému prieskumu. Tam sa došlo k záveru, že „ťažké RSV ochorenia u hospitalizovaných detí, čo sa týka počtu dní na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) na 100 detí a počtu dní na umelom dýchaní na 100 detí, … profylaxia palivizumabom neovplyvňuje“. A ďalej „podľa dnešných poznatkov znižuje iba počet hospitalizácií, nie však úmrtnosť, ani závažné priebehy ochorenia, ako napr. tie, kde je nutné umelé dýchanie“. Okrem toho, ako sa píše v správe, údajne nie je isté, nakoľko sú údaje o hospitalizáciách prenositeľné do nemeckých pomerov.^[6]

    Iba v Rakúsku si tie isté výsledky štúdií vyložili inak. Pracovná skupina pre detskú kardiológiu pri ÖGKJ od roku 2004 „… odporúča, odvolávajúc sa na údaje z literatúry a v súlade s aktuálnymi medzinárodnými smernicami, pasívnu profylaxiu nákaz RSV palivizumabom u detí do ukončeného 24. mesiaca života s hemodynamicky závažnými vadami“. To znamená, že pri všetkých deťoch so srdcovou chybou a jej príznakmi, ako napr.  dýchavičnosť, sa toto očkovanie odporúča.

Vývoj aktívneho očkovania proti RSV

    Od prvého izolovania RSV v roku 1956 zo šimpanza s nádchou sa intenzívne pracuje na vývoji aktívnej očkovacej látky. Bráni tomu však niekoľko prekážok. Celková antigénna zhoda RSV podskupín A a B má byť údajne iba 25 percent. Účinná očkovacia látka by však mala chrániť proti obidvom podskupinám.

    RSV sa vyskytuje ako u zdravých, tak aj u chorých, u novorodencov, ako aj u starších ľudí. To znamená, že jestvujú aj zdraví prenášači. To opäť potvrdzuje, že nie patogén (vírus), ale prostredie je príčinou ochorenia. Okrem toho by deti museli byť chránené očkovaním aj pred opakovanou nákazou. Kvôli rôznosti týchto cieľových skupín nie je teraz farmaceutický priemysel schopný vyvinúť očkovaciu látku. To je ešte sťažené tým, že sa táto choroba vyskytuje už od druhého mesiaca života. Deti by sa teda museli očkovať už hneď po pôrode alebo dokonca už v tele matky, prípadne by sa očkovala matka. Ďalšou prekážkou je, že prekonanie RSV ochorenia nezanecháva imunitu. Z tohto dôvodu je ťažké vytvoriť očkovaciu látku, ktorá by prekabátila prírodu.

    Je prekvapujúce, že tento bod uvádza farmaceutický priemysel a je jednou z prekážok vo vývoji očkovania. Pretože existuje ešte viac chorôb, ktoré tiež vôbec nezanechávajú imunitu a proti ktorým sa napriek tomu očkuje, ako je napr. tetanus, záškrt, Hib a iné.

    Už v 60. rokoch 20. storočia boli vykonané štúdie s očkovacou látkou proti RSV. Očkovanie ukázalo nielen svoju neúčinnosť, ale v niekoľkých prípadoch dokonca zhoršenie ochorenia po nákaze očkovaných detí RSV.^[7][8] Percento hospitalizácií u ochorení na divoký kmeň RSV bolo u očkovaných detí v jednej štúdii až 80%, ale v kontrolnej skupine neočkovaných iba 5%. Dve očkované deti na ochorenie RSV zomreli.^[8] Zmutované RSV sú nateraz jediní kandidáti na očkovaciu látku, ktorých bezpečnosť môže byť klinicky testovaná v cieľovej skupine RSV-naivných (takých, čo sa s RSV ešte nestretli) dojčiat.^[10]

RSV — umelo vykonštruované ochorenie?

    Odkiaľ táto choroba resp. vírus prišli, sa v oficiálnych vyjadreniach už niekoľko rokov zamlčuje. Pretože okolnosti tohto nového ochorenia nenasvedčujú práve tomu, aby vyvolávali dôveru v očkovanie ako také. V 50. rokoch minulého storočia našli vedci v laboratórnych opiciach rôznych farmaceutických výrobcov veľký počet vírusov a iných pôvodcov chorôb. Okrem iných bol vtedy objavený aj vírus SV40 v očkovacej látke proti detskej obrne. U laboratórnych opíc, ktoré mali nádchu, bol takisto objavený vírus, nazvaný Respiratory Syncytial (RS-) Virus. Ak sa tieto vírusy nachádzali v očkovacích látkach, tak spôsobili u očkovaných bábätiek a malých detí ochorenia dýchacích ciest. Čokoro sa tieto zvieracie vírusy rozšírili a našli sa pri úplne bežných prechladnutiach aj u dospelých.^[9]

    V roku 2001 objavila istá výskumná skupina z Erasmovej univerzity v Rotterdame „vírus, ktorý doteraz nikto neobjavil a ktorý spôsobuje (podobne ako RSV) ochorenia dýchacích ciest u detí“. Sérologické prieskumy v Holandsku ukázali, že prakticky všetky deti do piateho roku života prekonali nákazu týmto vírusom.^[3]

    Dnes nie je väčšine lekárov táto skutočnosť a predovšetkým tento mechanizmus známy. Preto ani neprekvapuje, že sa teraz ponúka očkovanie proti RSV. Deti teda vďaka novým očkovaniam čelia novým ochoreniam, aby boli potom zas „chránené“ iným očkovaním! To je ale úžasný nápad farmaceutického priemyslu! Takto môže mať aj do budúcnosti zabezpečený dostatočný príjem — na úkor zdravia našich detí.

Zdroje

[1]  Forster J: „Mikrobiologische Diagnostik von ARI: Überblick und Dilemma“, 12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI), 3.–5.VI.2004, Mainz

[2]  Robert Koch Institut: „Erkrankungen durch Respiratory Syncytial Viren (RSV)“, Epidemiologisches Bulletin, č. 3/2004, 21.I.2004, str. 2/24: „Klinische Symptomatik“

[3]  van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, de Groot R, Fouchier RA, Osterhaus AD: „A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease“, Nat Med, 2001, 7(6):719–724

[4]  Synagis — švajčiarsky príbalový leták, Abbott, XII.2004 (nepodarilo sa mi nájsť na internete tento starý príbalový leták; tu je aktuálny slovenský príbalový leták — pozn. red.)

[5]  Moore TJ, Weiss SR, Kaplan S, Blaisdell CJ: „Reported adverse drug events in infants and children under 2 years of age“, Pediatrics, 2002, 110(5):e53, tabuľka 4

[6]  „Therapiehinweis nach Ziffer 14 Arzneimittel-Richtlinien Palivizumab (z. B. Synagis™)“, Deutsches Ärzteblatt, 25.I.2002, 99(4):A230–A231

[7]  Kapikian AZ, Mitchell RH, Chanock RM, Shvedoff RA, Stewart CE: „An epidemiologic study of altered clinical reactivity to respiratory syncytial (RS) virus infection in children previously vaccinated with an inactivated RS virus vaccine“, Am J Epidemiol, IV.1969, 89(4):405–421

[8]  Kim HW, Canchola JG, Brandt CD, Pyles G, Chanock RM, Jensen K, Parrott RH: „Respiratory syncytial virus disease in infants despite prior administration of antigenic inactivated vaccine“, Am J Epidemiol, IV.1969, 89(4):422–434

[9]  Morris JA, Blount RE Jr., Savage RE, Smadel JE: „Recovery of cytopathogenic agent from chimpanzees with coryza“, Proc Soc Exp Biol Med, VII.1956, 92(3):544–549

[10]  Weitkamp JH, Crowe JE Jr.: „Aktuelle Ansätze zur Impfstoffentwicklung gegen Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)“, Monatsschrift Kinderheilkunde, 2000, 148(11):980–989