Dr. Andrew J. Wakefield: „Bezcitná bezohľadnosť“ („Callous Disregard“) — 5. Etika a dav
Skyhorse Publishing — 24.V.2010 — Dr. Andrew Jeremy Wakefield
Pôvodnú knihu „Callous Disregard — Autism and Vaccines: The Truth Behind a Tragedy“
z angličtiny s láskavým dovolením autora preložil a preklad zverejnil Ing. Marián Fillo.
<<< Predošlá kapitola Obsah knihy Ďalšia kapitola >>>
5. Etika a dav
Informovaný súhlas je kľúčovým prvkom základov, na ktorých spočíva etická lekárska prax. Poskytovanie poctivého zhodnotenia rizík a prínosov ľubovoľného lekárskeho zákroku pacientom, rodičom či opatrovníkom si od lekára vyžaduje, aby bol v rámci svojich možností čo najviac „informovaný“.[1]
Keď som po obvinení z porušenia lekárskej etiky pri vyšetrovaní detí, popísaných v štúdii zverejnenej v roku 1998 v časopise The Lancet, a po obvinení z nezodpovedného strašenia nebezpečnosťou MMR vakcíny (proti osýpkam, príušniciam a ružienke, angl. Measles Mumps Rubella) sedel v súdnej sieni Všeobecnej lekárskej rady (angl. General Medical Council = GMC), počúval som naliehavú výpoveď Dr. Davida Salisburyho, riaditeľa odboru očkovania pri Ministerstve zdravotníctva Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (angl. United Kingdom = UK). Vtedy som si uvedomil, že musím napísať túto stručnú úvahu. Týka sa plošnej očkovacej kampane, v ktorej sa použila pokusná kombinovaná očkovacia látka — proti osýpkam a ružienke (angl. Measles, Rubella = MR) — na zaočkovanie približne 8 miliónov britských školákov[2] počas mesiaca novembra 1994. Táto očkovacia kampaň bola ospravedlnená matematicky predpovedanou epidémiou osýpok. Zásadnými architektmi tejto kampane boli Salisbury a jeho nadriadený Dr. Kenneth Calman, hlavný hygienik UK. Rodičia boli mohutnou zastrašujúcou reklamnou kampaňou,[3] ktorá hrozila až 50 úmrtiami na osýpky, donútení dať svoje deti preočkovať.
Očkovacie látky so zložkou proti osýpkam (angl. Measles Containing Vaccines = MCV) majú dobre preukázané nežiaduce účinky. Jedným z nich je anafylaxia. Pod anafylaxiou sa rozumie prudká a možno závažná alergická reakcia, ktorá postihuje súčasne celý rad rôznych oblastí tela. Závažné anafylaktické reakcie môžu byť smrteľné a verejnosť dobre vie o úmrtiach detí, alergických na arašidy, po neúmyselnom požití arašidov. Hoci mnoho ľudí pociťuje príznaky alergie len ako miernu nepríjemnosť, malá časť alergických ľudí je náchylná na reakcie, ktoré môžu viesť k šoku (silnému poklesu krvného tlaku), ba dokonca až k smrti.
Anafylaxiu často vyvolávajú látky (alergény), ktoré sa vpichnú (ako napr. MCV) alebo zjedia, vďaka čomu sa dostanú do krvného riečišťa. Môže nastať výbušná reakcia, ktorá postihne pokožku, pľúca, nos, hrdlo a tráviacu sústavu. Aj keď vážne anafylaktické reakcie môžu nastať do niekoľkých sekúnd až minút od styku s alergénom a môžu rýchlo skončiť smrťou, ak sa neliečia, mnohé reakcie možno zastaviť okamžitou lekárskou pomocou.
Anafylaxia je pravdepodobnejšia a závažnejšia pri druhom a ďalšom styku s alergénom, keďže imunitný systém bol prvým stykom s alergénom naladený tak, že pri ďalšom styku je schopný reagovať ráznejšie.
Najlepším a najbezpečnejším spôsobom vysporiadania sa s anafylaxiou je:
- byť plne informovaný o tomto riziku, tzn. byť si vedomý, že nežiaducim účinkom vystavenia sa alergénu môže byť anafylaxia;
- vyhnúť sa styku s obťažujúcim alergénom, ak mi daný alergén už v minulosti spôsobil alergické reakcie;
- mať okamžitý prístup k liečbe, ako napr. epinefrín (adrenalín), pre prípad takejto reakcie.
Ako som už vysvetlil, anafylaxia je známym nežiaducim účinkom MCV a možno s úplnou istotou predpovedať, že ako následok očkovacej kampane nastanú nejaké prípady anafylaxie. Preto bolo dôležité, aby pri plánovaní tejto pokusnej hromadnej očkovacej kampane odbor očkovania Ministerstva zdravotníctva UK (MZ UK) plne vyhodnotil príslušnú lekársku literatúru, na základe ktorej by primerane odhadol výšku rizika anafylaxie, a rozhodol sa, ako s ním vysporiada. Rozsiahle zhodnotenie tejto literatúry bolo nutným predpokladom presného a etického varovania rodičov a detí pred týmto rizikom a vyhodnotenia pomeru prínosu a rizika tejto očkovacej stratégie. Neurobiť tak by bolo neetické. V snahe pomôcť pri takomto odhade rizika hlásili lekári z New Yorku v roku 1992 svoje skúsenosti s 5 prípadmi potenciálne život ohrozujúcej anafylaxie na 2.789 preočkovaní MMR vakcínou. Tieto reakcie boli zastavené včasným a pravdepodobne život zachraňujúcim podaním epinefrínu (adrenalínu) alebo difenhydramínu.[4] MMR vakcína bola spoločným menovateľom medzi vakcínami, ktoré dostali dotknuté osoby. Dôležité je, že týmito osobami boli deti v školskom veku, z ktorých tri mali 8, 8 resp. 9 rokov. Preto podľa prevažujúceho očkovacieho kalendára v USA dostali predtým najmenej jednu MCV.
Bez okamžitej liečby by táto reakcia, ktorá nastala u 1 z 558 detí, očkovaných MCV, mohla veľmi ľahko skončiť smrťou. Údaje z New Yorku ukazujú, že anafylaxia je pravdepodobnejšia a závažnejšia u starších detí, ktoré boli predtým očkované MCV, čiže presne tých deti, na ktoré sa zamerala britská kampaň na preočkovanie proti osýpkam a ružienke.[2] V UK to znamenalo až 14.337 možných prípadov potenciálne život ohrozujúcich následkov očkovania počas tejto kampane.
Lenže rodičia neboli varovaní.
V informačnom letáku, ktorý pripravilo MZ UK a na základe ktorého dávali rodičia svoj súhlas s očkovaním, nebola o anafylaxii vôbec žiadna zmienka.[5]
Aby to bolo ešte horšie, ten istý leták tvrdil, že po druhej dávke sa očakávajú nežiaduce účinky s nižšou pravdepodobnosťou než po prvej dávke.[6] Nie som si vedomý akýchkoľvek dôkazov, že anafylaxia je menej pravdepodobná alebo menej závažná po opakovanom styku s alergénom.[7] Údaje z New Yorku, týkajúce sa preočkovania MCV, naznačujú pravý opak.
Očkovacia kampaň proti osýpkam a ružienke prebiehala skôr v školách než v ambulanciách lekárov. Napriek tomu dostali rodinní lekári a zdravotné sestry od Salisburyho odboru očkovania MZ UK zvlášť informačný leták. Tento leták potvrdil, že očkovanie bude prebiehať na školách a že všeobecní lekári nedostanú dodávky MR vakcín skôr, než skončí očkovacia kampaň na školách.
V tomto letáku pre lekárov sa v kapitole „Kontraindikácie očkovania proti osýpkam a ružienke“ („Contraindications to MR immunisation“) jasne píše, že deti, ktoré v minulosti mali anafylaktické reakcie na očkovanie proti osýpkam alebo ružienke, by nemali byť očkované MR vakcínou.[8] (kontraindikácia = prekážka, ktorá bráni vykonaniu daného lekárskeho zákroku — pozn. prekl.)
S jednoznačným poznaním, že k anafylaxii dôjde (a došlo),[9] a vo svetle zverejnených údajov, že môže nastať pomerne často a že je potenciálne smrteľná, ak sa okamžite nelieči, mali nepochybne byť dostupné (a známe všetkým zúčastneným) liečebné prostriedky na anafylaxiu všade tam, kde sa vykonávalo očkovanie. Neboli však dostupné, prinajmenšom nie na škole, kam chodili moje deti, ani na školách kam chodili deti rodičov, ktorých som sa na to pýtal.
Možno sa nikdy nedozvieme, čo sa vlastne stalo. Podľa mňa tu panuje stav úmyselnej nevedomosti. Napriek tomu, že MR vakcína sa nikdy predtým nepoužívala, napriek tomu, že UK nemalo žiadne skúsenosti s hromadnými očkovacími kampaňami, a napriek zverejneným rizikám potenciálne život ohrozujúcej reakcie nebol zavedený aktívny dozor, aby sa zistil skutočný výskyt nežiaducich účinkov počas tejto očkovacej kampane. Napriek spoliehaniu sa na chybový systém pasívneho dozoru — t.j. na spontánne hlásenia podozrení na nežiaduce účinky lekármi — bola táto očkovacia kampaň spojená s vysokým počtom hlásených nežiaducich účinkov. Tie však pravdepodobne nepredstavovali ani 10% skutočného počtu nežiaducich účinkov MCV a súdiac podľa skúseností CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention = Stredisko pre potláčanie a prevenciu chorôb v USA; pôvodne Communicable Disease Center = Stredisko pre prenosné choroby v USA; používa sa naďalej skratka pôvodného (nie súčasného) názvu tohto úradu — pozn. prekl.) to bolo ešte o poznanie menej než 10%.[10]
O spontánne hlásených prípadoch anafylaxie v rámci tejto očkovacej kampane uvádza zápisnica zo stretnutia Spojeného výboru pre očkovanie a imunizáciu (angl. Joint Committee on Vaccination and Immunisation = JCVI) z 5.V.1995,[11] že
„… niekoľko prípadov bolo vážnych alebo život ohrozujúcich.“
Tým sa potvrdzuje skutočnosť, že niektorí rodičia nič netušiac ohrozili životy svojich detí, pretože im o takomto riziku nikto nikdy nič nepovedal. Princíp informovaného súhlasu sa tu zjavne neuplatnil. Niektoré z týchto nežiaducich účinkov bolo nutné liečiť podaním adrenalínu, niekedy aj viacerých dávok.
V článku, ktorý vyzdvihuje hodnotu tejto očkovacej kampane,[2] napísala Dr. Felicity Cutts, že po MMR vakcíne nastáva anafylaxia len v 1 z 20.000 prípadov (tzn. po MR vakcíne sa v UK očakávalo spolu 400 prípadov). To je určite podhodnotené číslo, pretože jej údaje sa takmer výlučne zakladajú na nedostatočných spôsoboch dozoru a aj to po očkovaní 1. dávkou MMR vakcíny u ročných detí. Pozorovanie Adiny Kalet a kol., že anafylaxia nastáva u 1 z 558 detí v školskom veku, potvrdzuje skutočnosť, že toto riziko je pravdepodobne podstatne vyššie u starších detí po druhej dávke.
Je nemysliteľné, aby tí, čo písali informačný leták pre rodičov, jednoducho zabudli na anafylaxiu, o čom svedčia aj údaje, poskytnuté rodinným lekárom. Bolo by nedbalosťou autorov letáku, keby si pred spustením kampane nepreštudovali všetku príslušnú literatúru. Keby sa pokúsili presvedčiť rodičov o prínose očkovacej kampane proti osýpkam a ružienke hrozbou 50 možných úmrtí na osýpky a eticky by varovali rodičov o možnosti až 14.337 úmrtí na anafylaxiu po podaní MR vakcíny, odsúdilo by to túto kampaň na neodvratný neúspech. Podľa mňa boli rodičia silnou reklamnou kampaňou úmyselne zastrašení, aby dali svoje deti preočkovať pokusnou očkovacou látkou v neodskúšanej stratégii hromadného očkovania. Výbornou otázkou je, či nevarovať rodičov o riziku anafylaxie bolo alebo nebolo úmyselným rozhodnutím.
Pri rôznych príležitostiach som písal Salisburymu i Calmanovi v snahe upozorniť ich na moje obavy z nežiaducich imunitných účinkov MCV, obzvlášť v prípade preočkovania, hlavne vo vzťahu k zápalovému ochoreniu čriev. V tom čase som nevedel o probléme anafylaxie, ale v zásade je to podobné. Hľadal som akékoľvek dôkazy o testovaní bezpečnosti ľubovoľnej politiky preočkovania MCV, ale nepodarilo sa mi nájsť nič. V rámci tohto hľadania som sa spojil s Dr. Brith Christenson, ktorá bola jedným z tvorcov švédskeho očkovacieho programu. Systematické preočkovanie MMR vakcínou začalo vo Švédsku v roku 1982.[12] Spýtal som sa jej na jej odborné poznatky o štúdiách bezpečnosti 2-dávkovej očkovacej schémy MMR vakcíny. Odpovedala:[13]
„Musím sa otvorene priznať, že dosť dobre nerozumiem, čo máte na mysli otázkou, či boli vypracované nejaké štúdie bezpečnosti 2-dávkovej schémy očkovania proti osýpkam. Sledovali sme 12-ročné deti, ktorým sme vzorky krvi odobrali pred očkovaním i 2 mesiace po očkovaní. To je určitá forma štúdie bezpečnosti.“
Meranie protilátok v krvi po preočkovaní 12-ročných detí rozhodne nie je vôbec žiadnou formou štúdie bezpečnosti. Koncentrácia protilátok v krvi 2 mesiace po očkovaní je meradlom krátkodobej účinnosti očkovania. Dr. Christenson mi neskôr v telefonickom rozhovore potvrdila, že vo Švédsku neboli vykonané nijaké štúdie bezpečnosti 2-dávkovej očkovacej schémy, ako aj že nevie o žiadnych takých štúdiách vykonaných kdekoľvek inde, čo ma utvrdzuje v tom, že táto politika v UK mala povahu pokusu. Napriek tomu, že táto očkovacia kampaň proti osýpkam a ružienke bola hromadným pokusom na ľuďoch, niet najmenšieho náznaku toho, že by sa jej tvorcovia snažili získať povolenie etickej komisie, a už vôbec nie, že by také povolenie aj dostali.
Kde sa umiestnila táto záležitosť v tejto veľkolepej mozaike porušení etiky? GMC ma uznala vinným z toho, že som nemal povolenie etickej komisie na odber vzoriek krvi mojich vlastných detí a niekoľkých ich priateľov na narodeninovom večierku môjho syna s plným a informovaným súhlasom týchto detí a ich rodičov. Tieto vzorky krvi som odobral na porovnanie so vzorkami krvi autistických detí. Odobral ich zdravotník s príslušnou kvalifikáciou za štandardných dezinfekčných opatrení. Deti na oplátku dostali v prepočte niečo málo cez 7 dolárov. Celé to prebehlo bez nehody a bez sťažností. Nemal som na to schválenie etickej komisie, čo — uznávam — bola hlúpa chyba, celkom isto to však nebolo neetické. Naproti tomu očkovacia kampaň proti osýpkam a ružienke vykazovala na rôznych úrovniach viacero etických prešľapov, ale ako najšokujúcejšie zo všetkých mi pripadá neoboznámenie rodičov s hrozbou vážnych nežiaducich účinkov — čím im bolo upreté základné právo na informovaný súhlas pri rozhodovaní o zdraví ich dieťaťa. To úplne zatieňuje spomínaný narodeninový večierok a z palcových titulkov správ po skončení disciplinárneho konania GMC o mojej údajnej „bezcitnej bezohľadnosti“ to činí vyslovený výsmech.
Zdroje
[1] Wakefield AJ, Blaxill M, Haley B, Ryland A, Hollenbeck D, Johnson J, Moody J, Stott C: „Response to Dr. Ari Brown and the Immunization Action Coalition“, Medical Veritas, 2009, 6:1907–1924
[2] Cutts FT: „Revaccination against measles and rubella“, BMJ, 1996, 312(7031):589–590
[3] zápisnica zo stretnutia JCVI 5.V.1995, 6.5 odstavec 2. Správa HEA o očkovacej kampani proti osýpkam/ružienke:
HEA (Health Education Authority = Úrad pre zdravotnícke vzdelávanie) uznal názor, že použitá televízna reklama bola trochu zastrašujúca a že niektorí ľudia nedostali dostatok informácií o možných nežiaducich účinkoch vakcíny.
[4] Kalet A, Berger DK, Bateman WB, Dubitsky J, Covitz K: „Allergic reactions to MMR vaccine“, Pediatrics, 1992, 89(1):168–169
[5] zápisnica zo stretnutia JCVI 3.XI.1995. V kapitole 10.1, odstavec 2, je uvedené, že anafylaxia nebola v letáku pre rodičov vôbec zmienená.
[6] „Measles. Why every child in school needs to be protected from measles this autumn“, 1994, Health Education Authority/Department of Health
[7] s výnimkou určitých desenzitizačných postupov pod dohľadom odborníkov
[8] „Measles and Rubella Immunization Campaign“, PL CMO(94)12/PL CMO(94)15, 27.IX.1994, str. 4
[9] zápisnica zo stretnutia JCVI, 27.I.1995, kapitola 6.7, odstavec 2
[10] Rosenthal S, Chen R: „The reporting sensitivities of two passive surveillance systems for vaccine adverse events“, Am J Public Health, 1995, 85(12):1706–1709
[11] zápisnica zo stretnutia JCVI, 5.V.1995, kapitola 6.7
[12] Böttiger M, Christenson B, Romanus V, Taranger J, Strandell A: „Swedish experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps, and rubella“, Br Med J (Clin Res Ed), 1987, 295(6608):1264–1267
[13] list Dr. Brith Christenson => Dr. Andrew J. Wakefield, zmienený aj v článku
● Wakefield AJ, Montgomery SM: „Measles, mumps, rubella vaccine: through a glass, darkly“, Adverse Drug React Toxicol Rev, 2000, 19(4):265–283
<<< Predošlá kapitola Obsah knihy Ďalšia kapitola >>>
