Lekárske časopisy sú predĺženou rukou marketingových oddelení farmaceutických spoločností

PLoS Medicine — 17.V.2005 — Richard Smith

    Pôvodný článok „Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies“ (PLoS Med, 2005, 2(5):e138, doi:10.1371/journal.pmed.0020138)
    z angličtiny preložila Mgr. Martina Haratíková
    a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

Copyright

    © 2005 Richard Smith

    Toto je voľne prístupný článok, šírený v súlade s podmienkami Creative Commons Attribution License, ktoré povoľujú neobmedzené použitie, distribúciu a reprodukciu pomocou akéhokoľvek média, ak je zaistená citácia pôvodnej práce zodpovedajúcim spôsobom.

Konflikty záujmov

    Richard Smith bol 25 rokov redaktorom časopisu BMJ (British Medical Journal = Britský lekársky časopis — pozn. red.), z toho posledných 13 rokov bol okrem redaktora aj výkonným riaditeľom Vydavateľskej skupiny BMJ (BMJ Publishing Group), zodpovedným za zisky nielen BMJ, ale celej skupiny, ktorá vydáva ďalších 25 časopisov. Odstúpil v júli 2004. V súčasnosti (rok 2005 — pozn.prekl.) je členom predstavenstva Public Library of Science (Verejnej vedeckej knižnice), za čo nedostáva žiadny plat.

Úvod

    „Časopisy sa zmenili na papagájovače informácií od farmaceutického priemyslu“, napísal Richard Horton, redaktor časopisu Lancet, v marci 2004.^[1] V rovnakom roku Marcia Angell, bývalá redaktorka časopisu New England Journal of Medicine (NEJM), kritizovala farmaceutický priemysel za to, že sa stáva „predovšetkým obchodníckym strojom“ a kooptuje „každú ustanovizeň, ktorá by mu mohla stáť v ceste“.^[2] Vedecké časopisy v jej zozname kooptovaných ustanovizní očividne chýbali, ale ani ona ani Horton nie sú jedinými redaktormi, ktorých čoraz viac znepokojuje moc a vplyv farmaceutického priemyslu. Jerry Kassirer, ďalší bývalý redaktor časopisu New England Journal of Medicine, tvrdí, že priemysel ohol morálne kompasy mnohých lekárov,^[3] a redaktori PLoS Medicine deklarovali, že sa nestanú „súčasťou kruhu závislosti... medzi časopismi a farmaceutickým priemyslom”.^[4] Niečo sa zjavne deje.

Problém má menej do činenia s reklamou, než má do činenia so sponzorovanými štúdiami

    Najviditeľnejším príkladom závislosti lekárskych časopisov na farmaceutickom priemysle je ich značný príjem z reklamy, ale to je — dovolím si povedať — tá najmenej zhubná forma závislosti. Reklama môže byť zavádzajúca^[5][6] a zisky sa počítajú v miliónoch dolárov, ale reklamu všetci môžu vidieť a kritizovať. Lekári nemusia byť až tak neovplyvniteľní reklamou, ako si to o sebe myslia, ale ako v každej inej oblasti, ani tu verejnosť neberie nadnesené tvrdenia inzerentov úplne vážne.

    Oveľa väčším problémom sú pôvodné štúdie, obzvlášť klinické pokusy, zverejňované vedeckými časopismi. Miesto toho, aby ani tieto pokusy nebrali až tak vážne, čitatelia považujú randomizované (znáhodnené) kontrolované pokusy za jednu z najvyšších foriem dôkazu.  Veľký výskum, publikovaný vo významnom časopise, má de facto nálepku „schválený“ (na rozdiel od reklamy), bude šírený po celom svete, a tiež sa mu dostane celosvetovej mediálnej pozornosti, obzvlášť ak je zároveň propagovaný tlačovými správami ako samotného časopisu, tak aj drahou firmou na vzťahy s verejnosťou (public relations), ktorú si najala farmaceutická spoločnosť, financujúca samotný výskum. Pre výrobcu liekov je klinická skúška s priaznivým výsledkom hodná tisícok strán reklamy, čo je dôvodom, prečo táto farmaceutická spoločnosť ochotne minie až milióny dolárov na dodatočné výtlačky výskumných článkov, aby sa tieto rozšírili do celého sveta. Lekári, ku ktorým sa takéto články dostanú, ich zrejme ani nebudú čítať, budú však ohromení menom časopisu, ktorý ich zverejnil. Kvalita časopisu posvätí kvalitu lieku.

    Našťastie z pohľadu spoločností, ktoré financujú takéto výskumy — ale nanešťastie pre dôveryhodnosť časopisov, ktoré tieto výskumy zverejňujú, — tieto výskumy málokedy prídu s výsledkami, ktoré by mohli znevažovať výrobky sponzora.^[7][8] Paula Rochon a kol. preskúmali v roku 1994 všetky skúšky nesteroidných protizápalových liekov na artritídu, ktoré našli a ktoré boli platené výrobcami týchto liekov.^[7] Celkovo šlo o 56 skúšok a ani jedna nedospela k výsledkom, ktoré by sa nehodili spoločnosti, čo výskum zaplatila. Výsledkom každej zo skúšok bol záver, že liek danej spoločnosti je rovnako dobrý alebo lepší než iná porovnávaná liečba.

    V roku 2003 bolo možné vypracovať systematické zhodnotenie 30 štúdií porovnaním výsledkov štúdií, sponzorovaných farmaceutickými spoločnosťami, s výsledkami štúdií, platenými z iných zdrojov.^[8] 16 štúdií sa zameralo na klinické skúšky a meta-analýzy a 13 z nich malo výsledky priaznivé pre sponzora. Celkovo mali štúdie, financované farmaceutickými spoločnosťami, až 4-násobne viac výsledkov, priaznivých pre sponzora, než štúdie, financované z iných zdrojov. U piatich štúdií, zameraných na ekonomické hodnotenie daného lieku, boli výsledky priaznivé pre sponzora v každej z nich.

    Jestvujú silné dôkazy o tom, že firmy dostávajú presne tie výsledky, ktoré chcú, a to je obzvlášť trápne, ak si uvedomíme, že približne 2/3 až 3/4 výskumov, zverejnených v najvýznamnejších časopisoch (Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet a New England Journal of Medicine), sú sponzorované farmaceutickým priemyslom.^[9] U BMJ je to len jedna tretina, čo je čiastočne spôsobené tým, že časopis BMJ nemá až tak veľký vplyv v Severnej Amerike, ktorá predstavuje zhruba polovicu príjmov farmaceutických spoločností, a čiastočne tým, že časopis zverejňuje viac skupinovo-randomizovaných skúšok (ktoré obvykle nie sú skúškami liekov).^[9]

Prečo farmaceutické spoločnosti dostávajú presne tie výsledky, ktoré chcú?

    Prečo farmaceutické spoločnosti dostávajú výsledky, aké chcú? Prečo si recenzné (peer-review) konania časopisov nevšimnú, že výsledky sú pravdepodobne skreslené? Systematické zhodnotenie z roku 2003 skúmalo aj technickú kvalitu štúdií, platených farmaceutickým priemyslom, a zistilo, že je rovnako dobrá a často aj lepšia než kvalita štúdií, platených z iných zdrojov.^[8] To nijak neprekvapuje, keď si uvedomíme, že farmaceutické firmy majú obrovské zdroje a obvykle sú dobre oboznámené s tým, ako sa vykonávajú výskumy podľa najvyšších štandardov.

    Zdá sa, že tieto spoločnosti nedostávajú výsledky, ktoré chcú, ich manipuláciou, ktorá by bola príliš hrubá a možno aj odhaliteľná v rámci recenzného konania, ale skôr kladením tých „správnych“ otázok — a je veľa spôsobov, ako to urobiť.^[10] Niektoré z metód na dosiahnutie priaznivých výsledkov sú uvedené na konci článku, ale spôsobov obrovsky zvýšiť šancu na priaznivý výsledok je veľmi veľa, rovnako ako je veľa ľudí najatých na to, aby neustále vymýšľali nové spôsoby, ako byť o krok pred recenzentami.

    Potom sú tu tiež rozličné stratégie zverejňovania údajov, ktoré zaistia maximálnu viditeľnosť priaznivých výsledkov. Výrobcovia sa uchýlili aj k utajovaniu nepriaznivých štúdií,^[11][12] čo však je dosť surová stratégia, ktorá by len málokedy mala byť potrebná, ak sa výrobca pýta tie „správne“ otázky. Oveľa lepšou stratégiou je zverejňovať priaznivé výsledky viac než len jedenkrát, často v prílohách k časopisu, ktoré sú pre vydavateľov veľmi výnosné^[13][14] a ukázali sa byť pochybnej kvality. Spoločnosti  obvykle vykonávajú mnoho-strediskové (multicentrické) štúdie, pri ktorých je obrovský priestor pre zverejňovanie rôznych výsledkov z rôznych stredísk v rôznom čase a v rôznych časopisoch. Možnosťou je tiež skombinovanie výsledkov z rôznych stredísk v rôznych kombináciách.

    Takéto stratégie boli použité v prípade liekov risperidon^[15] a odansetron,^[16] ale je veľmi prácne zistiť, koľko výskumov je naozaj samostatných a koľko z nich sú len opakovaným zverejnením tých istých výsledkov. A zvyčajne je nemožné zistiť to zo zverejnených štúdií. Treba sa vrátiť k autorom a získať údaje o jednotlivých pacientoch.

Recenzné konanie (peer review) nerieši problém

    Redaktori časopisov si čoraz viac uvedomujú, ako sú manipulovaní, a nevzdávajú sa,^[17][18] ale musím podotknúť, že mne to v BMJ trvalo takmer štvrťstoročie, kým som sa zobudil a zistil, čo sa deje. Redaktori pracujú na posúdení prác, ktoré sú im zaslané. Od autorov žiadajú, aby im poslali aj všetky súvisiace štúdie, ale nemajú žiadny iný spôsob ako zistiť, aké ďalšie nezverejnené výskumy boli vykonané. Je ťažké čo i len dozvedieť sa o všetkých súvisiacich výskumoch, čo boli zverejnené, a je priam nemožné povedať, či aj tie neopisujú výsledky od tých istých pacientov. Redaktori potom možno recenzujú jeden kúsok z obrovskej a prefíkanej marketingovej skladačky, a ten pravdepodobne bude vysokej technickej kvality. Zrejme prejde recenzným konaním, čiže procesom, o ktorom už výskumy preukázali, že je neúčinnou lotériou, náchylnou na skreslenia a zneužívanie.^[19]

    Okrem toho, redaktori dávajú prednosť randomizovaným pokusom. Mnoho časopisov zverejnilo len pár takých pokusov a radi by zverejňovali ďalšie, pretože — ako som už uviedol, — sú tou najlepšou formou dôkazov. Je tiež pravdepodobné, že takéto pokusy budú klinicky zaujímavé. Ostatné dôvody na zverejňovanie týchto výskumov už majú menšiu váhu. Vydavatelia vedia, že farmaceutické spoločnosti si kúpia dotlače takýchto článkov v cene tisícov dolárov, pričom marža z dotlače je takmer 70%. Aj redaktori vedia, že zverejňovanie takýchto štúdií je vysoko ziskové, a sú to práve redaktori, ktorí sú čoraz viac zodpovední za rozpočet časopisu a za tvorbu zisku pre jeho majiteľov. Väčšina majiteľov — vrátane odborných spoločností — je závislá na zisku svojich časopisov. Redaktor teda môže čeliť desivo ostrému konfliktu záujmov — buď zverejní výskumy, ktoré prinesú časopisu zisk 100.000 dolárov, alebo riskuje vyhadzov na konci účtovného roka.

Časopisy by mali výskumy kritizovať, nie ich uverejňovať

    Ako môžeme predísť tomu, že lekárske časopisy budú len predĺženou rukou marketingového oddelenia farmaceutických firiem, zverejňujúc výskumy, ktoré chvália výrobky týchto firiem? Redaktori môžu prehodnotiť protokoly, trvať na tom, aby boli výskumy riadne registrované, požadovať, aby sa úloha sponzora spriehľadnila, a odmietať zverejňovať výskumy, pokým výskumníci majú právo rozhodovať o ich (ne)zverejnení.^[17][18] Pochybujem však, že by tieto kroky viedli k výraznému rozdielu. Treba urobiť niečo zásadnejšie.

    Po prvé: potrebujeme viac výskumov, ktoré budú financované z verejných zdrojov, a to najmä veľké porovnávacie skúšky všetkých postupov/liečiv, dostupných pre liečbu danej choroby. Po druhé: časopisy by možno mali prestať zverejňovať výskumy. Namiesto toho by protokoly a výsledky výskumov mali byť sprístupnené na regulovaných webových stránkach. Myslím, že len takýto radikálny krok pomôže odstrániť závislosť časopisov na farmaceutických spoločnostiach. A namiesto uverejňovania výskumov by sa mali časopisy sústrediť skôr na ich kritické popisovanie.

Príklady spôsobov, akými farmaceutické spoločnosti získavajú z klinických skúšok výsledky, ktoré im vyhovujú

• Vykonať skúšku, porovnávajúcu svoj liek s liečbou, o ktorej je známe, že je slabá.
• Porovnať svoj liek s liečbou príliš nízkymi dávkami konkurenčného lieku.
• Porovnať svoj liek s liečbou príliš vysokými dávkami konkurenčného lieku (aby sa ukázalo, že vlastný liek je menej toxický).  
• Vykonať skúšky, ktoré sú príliš malé na to, aby ukázali odlišnosti od konkurenčných liekov.
• Sledovať výskumom rôzne meradlá a vybrať na zverejnenie len tie, čo dali priaznivé výsledky.  
• Robiť multicentrické skúšky a vybrať na zverejnenie len strediská, ktoré poskytli priaznivé výsledky.
• Vykonať rozbory podskupín účastníkov skúšky a na zverejnenie vybrať len tie podskupiny, u ktorých sa dospelo k priaznivým výsledkom.
• Predstaviť výsledky, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou urobia dobrý dojem — napr. radšej zníženie relatívneho rizika než zníženie absolútneho rizika.

Uznania

    Tento článok je založený na rozhovore, ktorý Richard Smith poskytol Medical Society of London (Londýnskej lekárskej spoločnosti) v októbri 2004, keď dostal ocenenie HealthWatch Award (cena za významný prínos pre rozvoj zdravotníctva — pozn. red.). Jeho príhovor je uverejnený v oznamovateli spolku HealthWatch z januára 2005.^[20] Článok sa v malej miere prekrýva s článkom, uverejneným v BMJ.^[21]

Zdroje

[1]  Horton R: „The dawn of McScience“, New York Rev Books, 2004, 51(4):7–9

[2]  Angell M: „The truth about drug companies: How they deceive us and what to do about it“, Random House, New York, 2005

[3]  Kassirer JP: „On the take: How medicine's complicity with big business can endanger your health“, Oxford University Press, New York, 2004

[4]  Barbour V, Butcher J, Cohen B, Yamey G: „Prescription for a healthy journal“, PLoS Med, 2004, 1(1):e22

[5]  Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF: „Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: Experts' assessments“, Ann Intern Med, 1992, 116(11):912–919

[6]  Villanueva P, Peiró S, Librero J, Pereiró I: „Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals“, Lancet, 2003, 361(9351):27–32

[7]  Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, Minaker KL, Chalmers TC: „A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis“, Arch Intern Med, 1994, 154(2):157–163

[8]  Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O: „Phar maceutical industry sponsorship and research outcome and quality“, BMJ, 2003, 326(7400):1167–1170

[9]  Egger M, Bartlett C, Juni P: „Are randomised controlled trials in the BMJ different?“, BMJ, 2001, 323(7323):1253–1254

[10]  Sackett DL, Oxman AD: „HARLOT plc: An amalgamation of the world's two oldest professions“, BMJ, 2003, 327(7429):1442–1445

[11]  Thompson J, Baird P, Downie J: „The Olivieri report: The complete text of the independent inquiry commissioned by the Canadian Association of University Teachers“, Lorimer, Toronto, 2001

[12]  Rennie D: „Thyroid storm“, JAMA, 1997, 277(15):1238–1243

[13]  Rochon PA, Gurwitz JH, Cheung M, Hayes JA, Chalmers TC: „Evaluating the quality of articles published in journal supplements compared with the quality of those published in the parent journal“, JAMA, 1994, 272(2):108–113

[14]  Cho MK, Bero LA: „The quality of drug studies published in symposium proceedings“, Ann Intern Med, 1996, 124(5):485–489

[15]  Huston P, Moher D: „Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research“, Lancet, 1996, 347(9007):1024–1026

[16]  Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ: „Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: A case study“, BMJ, 1997, 315(7109):635–640

[17]  Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, Hoey J, Højgaard L, Horton R, Kotzin S, Nicholls MG, Nylenna M, Overbeke AJ, Sox HC, Van Der Weyden MB, Wilkes MS: „Sponsorship, authorship, and accountability“, Lancet, 2001, 358(9285):854–856

[18]  De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, Kotzin S, Laine C, Marusic A, Overbeke AJ, Schroeder TV, Sox HC, Van Der Weyden MB: „Clinical trial registration: A statement from the International Committee of Medical Journal Editors“, Lancet, 2004, 364(9438):911–912

[19]  Godlee F, Jefferson T: „Peer review in health sciences“, 2. vydanie, BMJ Publishing Group, Londýn, 2003

[20]  Garrow J: „HealthWatch Award winner“, HealthWatch, 2005, 56:4–5

[21]  Smith R: „Medical journals and pharmaceutical companies: Uneasy bedfellows“, BMJ, 2003, 326(7400):1202–1205