Meningokoky a očkovanie proti nim - DOPLNENÉ

25.04.2011 13:06

Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V. - 13.VI.2010 - Dr. Martin Hirte

 

       Pôvodný článok "Meningokokken"
       z nemčiny preložila Lucia Pastuchová a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

       Doplnené: článok bol zverejnený 23.X.2010 o 01:15 a doplnený 25.IV.2011 o 13:06 o internetové odkazy na odkazované štúdie a články.

 

       Od leta 2006 odporúča Stála komisia pre očkovanie (= STändige ImpfKOmission = STIKO; nemecká obdoba slovenskej Pracovnej skupiny pre imunizáciu) pre všetky deti v druhom roku života očkovanie proti meningokokom typu C.

       V tomto článku sa dozviete o pôvodcoch choroby, samotnej chorobe a o očkovaní proti nej.

 

Choroba

       Meningokoky patria k najčastejším pôvodcom bakteriálneho zápalu mozgových blán alebo otravy krvi (sepsa). Choroba spôsobená meningokokmi začína – niekedy ihneď po zdanlivo bezvýznamnom „prechladnutí“ alebo „črevnej chrípke“ – náhle zimnicou, vysokou teplotou, zvracaním, bolesťami hlavy a rýchlo sa zhoršujúcim všeobecným zdravotným stavom chorého. Dojčatám sa napne fontanela, staršie deti majú zasa strnulosť šije – ak majú zabalené nohy, tak si viac ústami nedosiahnu na kolená (Brdlíkov fenomén = príznak pobozkania kolienok).

       Neurologické symptómy ako ospalosť, záchvaty kŕčov, zlyhávanie nervov alebo kóma sa pridávajú neskôr. Typickým príznakom je, ale tento sa zasa nevyskytuje vždy, bodové alebo plošné krvácanie na pokožke alebo aj na očnej spojivke a sliznici ústnej dutiny: červeno – fialové fľaky, ktoré pri tlaku pohárom nezblednú.

       Diagnóza je istá po preukázaní prítomnosti pôvodcu v krvi a miechovej tekutine. Terapia pozostáva z čo možno najskoršieho intravenózneho (vnútrožilového) ošetrenia širokospektrálnym antibiotikom, poväčšine v dĺžke niekoľkých týždňov.

 

Prenos

       Meningokoky sa prenášajú kvapôčkovou infekciou. Pretože mimo tela rýchlo uhynú, je na prenos potrebný úzky kontakt. Inkubačná doba je 2 až maximálne 10 dní. Osoby, ktoré boli v kontakte s chorou osobou, musia byť po túto dobu pozorne sledované a v prípade symptómov tejto choroby musia okamžite vyhľadať lekára.

       Ak existuje možnosť, že ste v posledných desiatich dňoch boli v kontakte s infekčnými slinami chorej osoby, tak odporúčame antibiotickú preventívnu liečbu (detaily pozrite v EB 2005). To platí pre všetkých členov domácnosti, úzkych priateľov, kamarátov, intímnych partnerov, spolužiakov sediacich vedľa v laviciach, pre osoby, ktoré spali v blízkosti chorých v kasárňach, deti z rovnakej skupiny v materskej škôlke atď. Náhodný kontakt na školskom dvore alebo na plavárni nestačí na prenos pôvodcov.

       Pretože v okolí, kde sa vyskytlo ochorenie spôsobené meningokokmi, hrozí zvýšené nebezpečenstvo až jeden rok po kontakte, je od júla 2009 odporúčané pre úzky okruh osôb dodatočne jednorazové očkovanie proti meningokokom (všetko platí pre očkovania v Nemecku – pozn. prekl.).

 

Rizikové skupiny

       Zvýšené riziko tohoto ochorenia sa vyskytuje u detí v prvých piatich rokoch života a u pacientov s poruchami imunitného systému. Aj u mladistvých existuje mierne zvýšené riziko, ktoré je pravdepodobne podmienené rizikovými faktormi ako cigaretový dym (aj pasívne fajčenie) a požívanie alkoholu. Značným rizikovým faktorom je aj predchádzajúca liečba prostriedkami, ktoré znižujú teplotu alebo antibiotikami (BAKER 2000, EB 2003, CORYN-VAN-SPAEDONCK 1999).

       Ak matka fajčí, majú jej deti až do mladosti jeden až sedemkrát zvýšené riziko, že túto chorobu dostanú; 37 percent všetkých prípadov na toto ochorenie bolo možné dať do súvislosti v jednej štúdií s fajčením matky (STANWELL-SMITH 1004, FISCHER 1997).

       Výživa materským mliekom po dobu dlhšiu ako tri mesiace zasa poskytuje značnú ochranu pred infekciou (MOODLEY 1999, MCCALL 2004).

 

Zaťaženie chorobou

       V Nemecku je hlásených ročne 400 – 800 prípadov ochorenia (2007: 436 prípadov, čo zodpovedá 0,5 prípadu na 100.000 obyvateľov), približne polovica z toho sa týka detí mladších ako 15 rokov. Od roku 2000 počet týchto ochorení plynulo klesá. Inštitút Roberta Kocha k tomu uvádza: „Počet ochorení spôsobených meningokokmi klesol v roku 2007 na najnižšiu úroveň od zavedenia IfSG = (zákon o ochrane pred infekciami). Toto je možné najlepšie vysvetliť prirodzeným slabnutím" (EB 2008). Väčšina ochorení sa vyskytuje v prvých dvoch rokoch života. V Nemecku sa vyskytujú predovšetkým skupiny B (2007: 68 %) a C (2007: 24 %). Zväčša sa vyskytujú len samostatné, „sporadické“ prípady ochorení, príležitostne sa vyskytujú aj lokálne obmedzené ložiská choroby.

       Ochorenie spôsobené meningokokmi je v 8 – 9 % prípadov smrteľné a vedie asi v rovnakom percentuálnom počte k trvalému poškodeniu – v prípade dospelých je to častejšie, u detí zriedkavejšie. V roku 2002 bolo hlásených v Nemecku 66 smrteľných prípadov, v roku 2005 to bolo 44 prípadov, v roku 2007 to bolo 37 prípadov (EB 2003, 2005, 2008). Toto ochorenie sa z väčšej časti úspešne úplne vylieči pomocou antibiotickej liečby. Dôležitý je čo najskorší začiatok liečby.

       Porovnateľné čísla tohoto ochorenia sú (až 3/100.000 obyvateľov za rok) vo Veľkej Británii, Nórsku, Dánsku a Írsku. V určitých oblastiach Afriky – medzi Saharou a rovníkom, od Senegalu po Etiópiu („meningitídový opasok“) – ochorie až 100 zo 100.000 obyvateľov.

 

Očkovanie

Očkovacie látky

  • s povolením od ukončeného 2. mesiaca života:
    Konjugované očkovacie látky Meningitec, Menjugate a NeisVac-C, ktoré sú účinné len proti meningokokom typu C.
    Dávkovanie: v 1 roku života s NeisVac-C dve očkovania (interval medzi nimi minimálne 2 mesiace), s Meningitec a Menjugate tri dávky (interval medzi nimi minimálne 1 mesiac). V prípade začatia očkovania od 2. roku života len jedno očkovanie.  
  • s povolením od veku 18. mesiacov:
    polysacharidové očkovacie látky proti meningokokom A+C Mérieux proti dvom typom meningokokov (A, C) a Mencevax ACWY proti štyrom typom (A, C, W135, Y).
    Dávkovanie: jednorazová aplikácia, booster dávka v prípade potreby každých 3 – 5 rokov  
  • s povolením od veku 11 rokov:
    konjugovaná očkovacia látka Menveo (Novartis) proti štyrom typom (A, C, W135, Y).
    Dávkovanie: jednorazová aplikácia, booster-dávka v prípade potreby každých 3 – 5 rokov.  

       Očkovacie látky proti meningokokom obsahuú zlúčeniny hliníka, ale žiadny thiormersal. Očkovacia látka proti typu B, ktorý sa u nás (v Nemecku) najčastejšie vyskytuje, nie je momentálne na trhu.

 

Účinnosť

       Očkovacie látky chránia predbežne viac ako 90 % zaočkovaných pred ochorením príslušnými typmi pôvodcov. V Anglicku prišlo po očkovaní proti meningokokom typu C k poklesu ochorení na všetky typy meningokokov o takmer 40 %, v prípade ochorenia na meningokoky typu C takmer o 90 %. „Kolektívna imunita“ zabezpečila aj v prípade neočkovaných osôb zníženie počtu ochorení o viac ako 50 %. Z dlhodobého hľadiska je ale úžitok očkovania otázny, pretože ochrana vytvorená očkovaním u malých detí rýchlo zaniká a už po jednom roku je sporná (SNAPE 2005). Rýchlo ubúdajúce protilátky nie sú v prípade infekcie už schopné zastaviť okamžitú infekciu spôsobenú meningokokmi (SPOULOU 2007).

       Pravidelné booster-dávky by zasa očkovací program extrémne predražili. K tomu ešte existujú obavy, že skupiny meningokokov, ktoré sa v očkovacích látkach nenachádzajú, znova zaplnia existujúcu medzeru, alebo že meningokoky typu C zmenia svoje puzdro, takzvané „capsule switching“ (SWARTLEY 1997, AT 2001, Diggle 2005). Pretože imunitný systém príslušného obyvateľstva prichádza s nimi menej do kontaktu, môže frekvencia ochorení a jeho závažnosť nadmerne stúpnuť.

       Účinnosť konjugovaných očkovacích látok zhoršuje očkovanie proti tetanu, ktoré bolo podané v predchádzajúcich týždňoch pred očkovaním proti meningokokom.

 

Nežiadúce účinky

       Očkovacie látky proti meningokokom patria k zle znášaným očkovacím látkam. V Austrálii sa tomuto očkovaniu pripisuje za vinu každý tretí vedľajší účinok (LAWRENCE 2004). Vo Veľkej Británii bolo zaznamenaných v rokoch 2001 a 2003 šesť smrteľných prípadov po očkovaní malých detí (MIRROR 2006), v USA zasa viacero prípadov ochrnutia (Guillain-Barré-syndróm) po očkovaní mladistvých (MMWR 2005).

       Po očkovaní konjugovanou očkovacou látkou proti meningokokom typu C často prichádza k vzniku reakcií na mieste očkovania a k horúčke. Každé druhé dojča a každé piate malé dieťa vykazuje po tomto očkovaní zvýšenú podráždenosť. Dojčatá a malé deti často reagujú aj ospalosťou alebo poruchami spánku, stratou chuti do jedla, zvracaním a hnačkou. Staršie deti sa často sťažujú na bolesti hlavy a končatín. Občas prichádza ku kolapsom, bolestiam kĺbov, k vzniku kožných podliatin alebo alergických reakcií. V Nemecku boli hlásené aj neurologické následky očkovania ako poruchy chôdze, svalová slabosť, ochrnutie (ochrnutie hlavového nervu, Guillain-Barrého syndróm) a záchvaty kŕčov.

       Mencevac ACWY a očkovania látka proti meningokokom Mérieux často spôsobujú lokálne reakcie, precitlivenosť, bolesti hlavy, nevoľnosť a zvracanie, bolesti svalov. Občas vznikajú alergické reakcie, horúčka, bolesti kĺbov, poruchy citlivosti a záchvaty kŕčov.

       Dlhodobé vedľajšie účinky a možné neželané následky súčasnej aplikácie s inými očkovacími látkami neboli doteraz preskúmané.

 

Odporúčanie očkovania STIKO (Stála očkovacia komisia)

       Očkovanie proti meningokokom s konjugovanou očkovacou látkou je odporúčané pre všetky deti od 1. narodenín ako štandardné očkovanie.

       Okrem toho odporúča STIKO pre nasledovný okruh osôb očkovanie proti meningokokom:

  • pre osoby s ochorením imunitného systému.
  • Pred cestou do krajín so zvýšeným rizikom (krajiny ako Sahel zóny, Keňa, Tanzánia, Kamerun, Saudská Arábia; počas obdobia sucha aj republika Kongo). Saudská Arábia požaduje pri príchode osvedčenie o aplikácii dvoch dávok očkovacej látky.
  • Žiaci / študenti pred dlhodobým pobytom v krajinách s odporúčaným všeobecným očkovaním (USA, Anglicko, Wales, Írsko, Španielsko a Holandsko).
  • Ohrozený personál v laboratóriách.
  • Osoby v okolí určitých ohniskách alebo v prípade regionálne sa vyskytujúcej infekcie na odporúčanie zdravotníckych zariadení.
     

 

Komentár k odporúčaniu očkovania STIKO

       Štandardné očkovanie pre dvojročné deti chráni len proti malej časti všetkých meningokokových infekcií (a to len dočasne): typ C má od roku 2002 vo všetkých vekových skupinách klesajúcu tendenciu (2003: 0,26 2004: 0,20, 2005: 0,15 a 2007: 0,13 prípadov zo 100000 obyvateľov; EB 2008 ). U detí do 6 rokov bolo v roku 2003 preukázaných 67 prípadov, v roku 2004 to bolo 46 prípadov a v roku 2005 už len 27 prípadov.

       V skupine 1 – 4 ročných detí, ktoré by mali najviac profitovať zo štandardného očkovania, bol zaznamenaný v roku 2005 len jeden smrteľný prípad spôsobený meningokokom typu C (NRZM 2006). V roku 2007 boli zaregistrované u detí mladších ako 15 rokov tri smrteľné prípady spôsobené meningokokmi typu C – spolu 15 smrteľných prípadov spôsobených týmto typom pôvodcu (EB 2008).

       Dokonca aj v USA, ktoré je známe svojou náklonnosťou k očkovaniam, je toto očkovanie odporúčané v prvých desiatich rokoch života len vo výnimočných prípadoch. Je účinné len krátku dobu a je príliš drahé (MMWR 2008 ).

       Odporúčanie očkovania existuje ale pre 11- a 12-ročné deti.

       Vo Veľkej Británii, ktorú STIKO uvádza ako argument pre účinnosť očkovania, bolo zaznamenaných pred zavedením očkovania až desaťkrát viac prípadov ochorení spôsobených meningokokmi typu C. Nemecká spoločnosť pre všeobecnú medicínu hovorí v pozičnom dokumente k očkovaniu o „veľmi nízkom individuálnom medicínskom a epidemiologickom účinku“ očkovania proti meningokokom typu C. V dobe končiacich rezerv narastá eticky oprávnená otázka, či takéto očkovanie vykazuje vôbec prijateľný pomer nákladov k úžitku (DEGAM 2009). Aj keď sú prípady smrti a poškodenia spôsobené ochorením na meningokoky typu C tragické, napriek tomu je potrebné z hľadiska obrovských nákladov na očkovací program premýšľať o tom, či obmedzené rezervy zdravotníckeho systému nie je možné využiť aj lepším spôsobom, možno na propagáciu dojčenia alebo na prevenciu fajčenia – obidvoje by pravdepodobne viac prispelo k poklesu závažných ochorení spôsobených meningokokmi ako aj iných ťažkých infekčných ochorení.

       V prípade, že sa rozhodujete o očkovaní, musíte si ako rodičia položiť otázku: Aký má zmysel chrániť vaše dieťa pred tak malým rizikom ochorenia pomocou opatrenia, ktorého doba účinnosti je krátka a ktoré vykazuje určité riziká?

 

Zhrnutie

  • Ochorenia spôsobené meningokokmi sú veľmi výnimočné, ale ohrozujú život a je potrebná okamžité antibiotická a intenzívna lekárska liečba a ošetrenie. Skorými príznakmi sú vysoká horúčka, stuhnutá šija a červeno – fialové fľaky na pokožke.
  • Očkovacia látka proti typu meningokokov B, ktorý sa prevažne v Nemecku vyskytuje, nie je momentálne k dispozícii. Odporúčanie očkovania pre deti sa týka meningokokov typu C, ktoré v tomto veku hrajú bezvýznamnú a postupne klesajúcu úlohu.
  • Práve u malých detí je doba pôsobenia očkovania proti meningokokom extrémne krátka.
  • Vedľajšie účinky očkovania sú veľmi časté, ich význam pre vývoj malých detí nebol nikdy objasnený.
  • Materské mlieko v prvých mesiacoch života a ochrana pred pasívnym fajčením značne znižujú riziko závažných infekčných ochorení ako je meningitída.
  • Verejné odporúčanie očkovania proti meningokokom pre osoby staršie ako 18 rokov existuje len pre výnimočné prípady, napríklad v prípade určitého základného ochorenia alebo pred cestou do endemických oblastí.
  • Aj pre žiakov a študentov, ktoré strávia dlhšiu dobu v krajinách s oficiálnym odporúčaním očkovania ako sú USA, Anglicko, Holandsko, Írsko alebo Španielsko je očkovanie odporúčané. Riziko ochorenia je momentálne ale veľmi nízke a je potrebné dôkladne zvážiť možné riziká očkovania.

 

Literatúra

 

Štítky:

|

Späť