Porušovanie ľudských práv v medicíne: déjà vu či železné pravidlo? (Zem&vek Revue 2018)

Ing. Marián FILLO

vstupná brána do nacistického koncentračného tábora, s povestným nápisom „Arbeit macht frei“ („Práca oslobodzuje“)

    Keď na internete hľadáte pojednania o dejinách ľudských práv v medicíne, zarazí vás, že ich je prekvapivo málo. Zarážajúce tiež je, že skoro všetky sa začínajú až Norimberským kódexom, na základe ktorého boli súdení nacistickí „lekári“ (presnejšie: sadistické beštie) po Druhej svetovej vojne v Norimbergu v rámci Norimberského procesu s lekármi^[1] v rokoch 1946–1947.

    Napriek tomu, že Norimberský kódex, ktorý je desatorom pravidiel pre lekárske pokusy na ľu­ďoch, je jedným z najlepších právnych predpisov, aké som kedy čítal, pokiaľ sa až ním začínajú dejiny ľudských práv v medicíne, jeho použitie proti nacistickým „lekárom“ je navýsosť pokrytecké. To, na základe čoho súdili nacistov, totiž nedodržiavali lekári nielen v nacistickom Nemecku či jeho spojeneckých štátoch, ale ani vo Francúzsku, Veľkej Británii, Sovietskom zväze a hlavne nie v USA, ktoré boli v Norimberskom procese žalobcom. K obhajobe nacistických zverstiev mám nesmierne ďaleko, ale takéto sú fakty, nemôžem si pomôcť. Podobne. ako mali svoje verzie koncentračných táborov USA (indiánske rezervácie), Veľká Británia (dokonca ešte v roku 1960 — 15 ro­kov po 2. svetovej vojne)^[2] i Sovietsky zväz (tzv. GULag-y) ešte pred Nemeckom a Hitler sa nimi inšpiroval,^[3] tak to bolo aj s ľudskými právami v medicíne.

    Ale napriek tomuto obrovskému pokrytectvu Američanov, Norimberský kódex je vynikajúci kú­sok, ktorý by sa mali učiť všetky deti na základnej škole naspamäť. Dovolím si ho preto uviesť teraz v plnom znení. A pozor: ide o môj preklad, pretože sa mi pri všetkej snahe nepodarilo nikde nájsť iný slovenský preklad, takže ak som sa nechcel stále odvolávať na (neúplný) český preklad, neostalo mi nič iné, než pustiť sa do prekladu sám. To, myslím, dosť vypovedá o (ne)uplatňovaní tohto základu lekárskej etiky slovenskými lekármi.

Norimberský kódex

1. Dobrovoľný súhlas ľudskej osoby je absolútne nevyhnutný.
       To znamená, že dotknutá osoba musí byť právne spôsobilá dať súhlas. Musí byť v posta­vení, v ktorom má moc vykonávať slobodné rozhodnutia, a to bez ovplyvňovania akýmkoľ­vek násilím, podvodom, klamstvom/zavádzaním, hrozbami, preháňaním, či inou skrytou/zá­ludnou podobou obmedzovania alebo donucovania. Musí tiež mať dostatočné poznanie a pochopenie podstaty predmetnej záležitosti, čo jej umožní učiniť informované a zasvätené rozhodnutie. To si vyžaduje, aby bol účastník pokusu pred prijatím súhlasného rozhodnutia oboznámený s povahou, trvaním a účelom pokusu, so spôsobmi a prostriedkami, ktoré majú byť v pokuse použité, so všetkými nepríjemnosťami a nebezpečenstvami, ktoré možno odô­vodnene očakávať, ako aj s účinkami na svoje zdravie alebo osobnosť, ktoré možno nastanú kvôli jeho účasti na tomto pokuse.
       Povinnosť a zodpovednosť presvedčiť sa o tejto akosti súhlasu s účasťou na pokuse leží na pleciach každého jednotlivca, ktorý daný pokus navrhuje, riadi alebo sa na ňom podieľa. Je to osobná povinnosť a zodpovednosť, ktorú nemožno beztrestne preniesť na iného.
2. Pokus musí byť navrhnutý tak, aby priniesol pre dobro spoločnosti plodné výsledky, ktoré nemožno získať inými spôsobmi či prostriedkami a ktoré nie sú vo svojej podstate náhodné či nepotrebné.
3. Pokus musí byť založený na výsledkoch pokusov na zvieratách i na poznaní prirodzeného priebehu danej choroby či iného skúmaného problému a musí byť navrhnutý tak, aby očaká­vané výsledky ospravedlňovali vykonanie tohto pokusu.
4. Pokus musí byť vykonaný tak, aby sa predišlo všetkému zbytočnému telesnému či duševné­mu utrpeniu a poškodeniu zdravia.
5. Nesmie byť vykonaný taký pokus, u ktorého je vopred známy dôvod domnievať sa, že môže spôsobiť smrť alebo zdravotné postihnutie, snáď s výnimkou prípadov, v ktorých účastníkmi pokusu sú samotní lekári, ktorí pokus vykonávajú.
6. Stupeň rizika, podstupovaného účastníkmi pokusu, nesmie nikdy prekročiť stupeň rizika, vyplývajúci z humanitárnej dôležitosti problému, ktorý má tento pokus vyriešiť.
7. Musí byť vykonaná primeraná príprava a poskytnuté náležité vybavenie na ochranu účastní­kov pokusu aj pred málo pravdepodobnými poškodeniami zdravia, zdravotnými postihnutia­mi či úmrtím.
8. Pokus smú vykonávať len vedecky vzdelané osoby. Počas všetkých stupňov pokusu sa od ľudí, vykonávajúcich pokus alebo zapojených do pokusu, musí vyžadovať najvyšší stupeň zručnosti, skúsenosti a starostlivosti.
9. Počas pokusu musí mať účastník pokusu slobodu ukončiť svoju účasť na pokuse, ak sa do­stal do takého telesného alebo duševného stavu, v ktorom sa mu pokračovanie v účasti na pokuse javí ako nemožné.
10. Príslušný vedec musí byť pripravený prerušiť prebiehajúci pokus v ktoromkoľvek stupni, ak má dobrý dôvod (použijúc svoju dobrú vieru, vynikajúce zručnosti/skúsenosti a starostlivé zváženie, ktoré sa od neho požadujú) domnievať sa, že pokračovanie v pokuse pravdepo­dobne spôsobí poškodenie zdravia, zdravotné postihnutie alebo smrť účastníkovi pokusu.

Je lekár automaticky dobrým a cnostným človekom?

    Zbytočná otázka, poviete si, ale ako si inak vysvetliť skutočnosť, že až do roku 1946 sa — zdá sa — nikto ľudskými právami v medicíne výraznejšie nezaoberal? Nie, že by to bola pravda, ale väčšina ľudí si to asi myslela. Táto viera zrejme vychádza(la) aj z toho, že lekári povinne skladajú Hippokratovu prísahu,^[4] ktorej možno pripísať prvé základy lekárskej etiky, konkrétne:

„Spôsob svojho života zasvätím podľa vlastných síl a svedomia úžitku chorých a budem ich ochraňovať pred každou krivdou a bezprávím (1). Ani prosbami sa nedám prinútiť na podanie smrtiaceho lieku (2), ani sám nikdy na to nedám podnet. Nijakej žene nepodám prostriedok na vyhnanie plodu (3). … Sám neuskutočním rez u nijakého chorého, ktoré trápia kamene, ale odovzdám ho do rúk mužom skúseným v tomto odbore (4). Nech vkročím do akéhokoľvek domu, vojdem tam len s úsilím pomôcť chorým a budem sa vyhýbať každému podozreniu z bezprávia alebo hocijakého ublíženia (5). … Keď pri svojej lekárskej praxi zbadám alebo vypočujem niečo, čo by malo zostať tajomstvom, o súkromnom živote ľudí všetko zamlčím a ako tajomstvo uchovám (6).“

    Týmto sú ustanovené po poradí tieto etické pravidlá:

1. Dobro chorého (pacienta) je na prvom mieste.
2. Zákaz eutanázie (vedomého zabitia pacienta).
3. Zákaz umelých potratov.
4. Zákaz vykonávania činností, na ktoré daný lekár nemá kvalifikáciu.
5. Chorým iba pomáhať — nebyť sluhom vlastných či cudzích nekalých úmyslov.
6. Zachovávať lekárske tajomstvo.

    To sú pravidlá pre lekárov, ktoré možno preložiť do ľudských práv (práv pacientov) nasledovne:

1. Pacient má právo na to, aby lekár konal len v jeho záujme, bez ohľadu na (domnelé) potreby spoločnosti či kohokoľvek iného.
2. Pacient má právo na život a lekár nesmie pacienta otráviť, ani keby ho tento o to prosil.
3. Nenarodené dieťa má taktiež právo na život, aj keby to bolo v rozpore s prianím matky/otca.
4. Pacient má právo na zdravotnú starostlivosť kvalifikovaného odborníka.
5. Pacient má právo na ochranu osobných údajov a utajovanie citlivých skutočností.

    Na druhej strane, študovaného lekára si až do 20. storočia spravidla dovolili len bohatší ľudia. Väčšina národa však bola odkázaná na starostlivosť babky bylinkárky, pôrodnej babice a (čo sa zlomenín týka) miestneho kováča, ktorí však Hippokratovu prísahu neskladali. Skúsenosti radového občana s lekárskou obcou boli minimálne.

    Pritom vzdelanie väčšiny národa po zavedení povinnej školskej dochádzky cisárovnou Máriou Teréziou (1717–1780) spočívalo len v čítaní, písaní a základnom počítaní a pred Máriou Teréziou bola väčšina obyvateľov analfabetmi. Ktokoľvek viac vzdelaný požíval mimoriadnu úctu ľudu, či už to bol farár, učiteľ alebo lekár. A v ľudovej predstave sa intelektuálna vzdelanosť akosi spájala s vyššou úrovňou šľachetnosti či cnosti. Neraz neprávom.

Operácia sa podarila, pacient zomrel

„Operačné sály v Anglicku 19. stor. boli ľuďmi preplnené špinavé miesta, kde pacienti vrieskali a diváci si kupovali lístky, aby sa mohli pozerať na zápasy na život a na smrť.

    Chirurgovia nosili krvou postriekané zástery, nikdy si neumývali ruky a rýchlosť sa cenila viac než zručnosť, keďže veľká väčšina pacientov bola počas operácie pri plnom vedomí. Veľa pacientov následne zomrelo na infekcie, ak nezomreli priamo na operačnom stole kvôli šoku alebo strate krvi.“^[5]

    S ľudskými právami to zjavne veľa spoločného nemalo. A hoci pomerne prísne hygienické predpisy nájdeme už v židovskom Starom zákone, ako aj v Koráne, kresťania sa (na svoju škodu) z nich vysmievali^[6] až do druhej polovice 19. storočia, keď si lekár Ignác Semmelweis (1818–1865) poštval proti sebe skoro všetkých svojich kolegov, ktorým radil, aby si umývali ruky, keď idú z márnice k pôrodu. Semmelweisa napriek jeho obrovskému úspechu pri znižovaní úmrtnosti rodiacich žien vo Viedenskej pôrodnici nakoniec zavreli do blázinca, kde zakrátko zomrel.^[7]

    Lepšie dopadol anglický chirurg Joseph Lister (1827–1912), ktorý sa nevedel zmieriť s tým, že zhruba polovica absolventov chirurgických operácií krátko po operácii zomrela na rôzne infekcie. Odvtedy sa traduje pamätný výrok: „Operácia sa podarila, pacient zomrel.“^[8] Lister zaviedol fenol ako dezinfekčný prostriedok na chirurgické nástroje i na čistenie rán.^[9] O svoje zistenia a skúsenosti sa podelil v roku 1867, a tak až v 70. rokoch 19. storočia sa pomaly stala dezinfekcia štandardnou súčasťou chirurgických operácií v Anglicku. Aj Lister sa spočiatku stretol so značným odporom svojich kolegov, ale nakoniec sa dočkal uznania už za svojho života a bol povýšený do šľachtického stavu.

    Prečo to spomínam? Školská („moderná“ či alopatická) medicína sa pýši tým, že je vedecká (za­ložená na dôkazoch). Pritom však veľká väčšina lekárskych kolegov Semmelweisa (a v menšej mie­re i Listera) spočiatku úplne odmietala nové, vedecky potvrdené poznatky o hygiene a dezinfekcii, dramaticky znižujúcej úmrtnosť. Dá sa povedať, že až nové pokolenie lekárov si tieto metódy osvo­jilo. Lekár však má povinnosť starať sa v prvom rade o blaho pacienta, a teda aj zaviesť do svojej praxe nový objav, dramaticky zvyšujúci pacientove šance na prežitie. Ale nestalo sa tak. Koľko ľudí zbytočne predčasne zomrelo vinou lekára, ktorý bol príliš pohodlný alebo príliš nepružný, predovšetkým však nevedecký a Hippokratovu prísahu zrádzajúci, len aby nemusel robiť nič viac, než ro­bil dovtedy? To už zrejme nikto nespočíta…

    Trochu iná záležitosť je umelé predlžovanie života za každú cenu, pričom však kvalita takéhoto života je horšia než mizerná, a keby to dotknutý človek vedel dopredu, radšej by žil kratšie, ale dôstojnejšie. To sa týka aj chemoterapie či rádioterapie, ktoré síce samé o sebe môžu o niečo málo predĺžiť život (aj keď väčšinu pacientov zabijú skôr než samotná rakovina), ale len za cenu obrovského utrpenia. Pritom alternatívne spôsoby liečby (nie však tak výnosné, a v tom je kameň úrazu) ponúkajú ak už nie úplné uzdravenie, tak aspoň podstatne menej utrpenia a dôstojnejšie dožitie.

Aké vlastne máme práva?

    Najnovšou medzinárodnou úpravou ľudských práv v medicíne je Univerzálna deklarácia o bioetike a ľudských právach, ktorú vydala UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization = Vzdelávacia, vedecká a kultúrna organizácia Spojených národov) v roku 2005.^[10] V článku 3 zdôrazňuje potrebu plného rešpektu k ľudskej dôstojnosti a prednosť záujmov a blaha jednotlivca pred výhradnými záujmami vedy či spoločnosti. Článok 4 prikazuje maximalizovať prínosy a minimalizovať riziká pre pacientov, účastníkov výskumu ai.

    Článok 5 ustanovuje samostatnosť (autonómiu) človeka pri rozhodovaní o svojom zdraví, pričom za svoje rozhodnutia nesie zodpovednosť a uznáva samostatnosť ostatných. Článok 6 vyžaduje slo­bodný a informovaný súhlas s akýmkoľvek preventívnym, diagnostickým a liečebným lekárskym zásahom skôr, než sa tento vykoná. Dotknutá osoba má byť dostatočne informovaná. Súhlas možno kedykoľvek a z ľubovoľného dôvodu odvolať, a to bez akejkoľvek ujmy či nevýhody. Mali by sme teda mať možnosť slobodne odmietnuť napr. aj očkovanie bez akejkoľvek pokuty či inej sankcie.

    Podľa článku 7, keď dotknutá osoba nie je spôsobilá dať informovaný súhlas, má sa konať v jej najlepšom záujme a má byť do rozhodovacieho procesu zahrnutá v čo najväčšej miere. Ak napr. 10-ročné dieťa odmieta očkovanie MMR vakcínou (osýpky, príušnice, ružienka) a chápe, čo sú to za choroby a čo môže očkovanie spôsobiť, malo by sa na to prihliadať. Článok 8 sa zaoberá právami znevýhodnených skupín a jednotlivcov (napr. ľudí s duševnými poruchami).

    Článok 9 prikazuje rešpektovať súkromie a dôvernosť osobných údajov dotknutých osôb, ktoré by, nakoľko to je len možné, nemali byť používané a poskytované na iné účely, než na aké boli zozbierané a s akými dotknutá osoba súhlasila. Článok 10 stanovuje rovnosť v dôstojnosti a právach, aby sa s každým zaobchádzalo spravodlivo a podľa práva. Článok 11 zakazuje diskrimináciu skupín či jednotlivcov z akýchkoľvek dôvodov.

    Článok 12 káže brať ohľad na kultúrne odlišnosti a pluralitu, nie však za cenu ubližovania ľudskej dôstojnosti, ľudským právam a základným slobodám. Článok 14 ukladá vládam povinnosť podporovať zdravie a spoločenský rozvoj ako ich ústrednú úlohu. To zahŕňa aj primeranú výživu a vodu, zlepšovanie životných podmienok a životného prostredia a tiež vysporiadanie sa s chudobou a analfabetizmom. Článok 15 prikazuje deliť sa o výdobytky vedy so spoločnosťou doma i v medzi­národnom meradle, obzvlášť smerom od rozvinutých krajín k tým menej rozvinutým. Článok 16 káže brať ohľad na budúce pokolenia, obzvlášť na ich genetiku, a článok 17 ohľad na iné formy života, ochranu prírody, biosféry a biodiverzity. To je v rozpore so snahou Európskej únie štandardizovať poľnohospodárske produkty (zakrivenie uhoriek apod.), čo biodiverzitu prudko znižuje.

Dlhý rad prehreškov

    Je to pekné, ale žiaľ iba na papieri — i 12 rokov (deklarácia UNESCO) či dokonca 70 rokov po vydaní (Norimberský kódex). V skutočnosti sa na práva a rozhodnutia pacientov doteraz často ne­berie ohľad, o čom môžu rozprávať hlavne ženy po pôrode v slovenských či českých pôrodniciach (až na pár výnimiek). Neriešme nespočet prípadov spred roka 1947, kedy boli ľudské práva v medicíne neznámym pojmom a vládol de facto „divoký západ“. Pozrime sa len na pár prípadov z doby, keď už bol stanovený jasný právny rámec, teda po roku 1947.

    V rokoch 1932–1972 prebiehala v Tuskegee (Alabama, USA) štúdia, ktorá skúmala syfilis u chudobných černošských mužov. Úrad verejného zdravotníctva inštruoval lekárov, aby týchto mužov neliečili — napriek tomu, že prinajmenšom od roku 1947 bol penicilín potvrdený ako účinný liek na syfilis. Stovky mužov tak zomreli zbytočne predčasne, nakazili svoje ženy a tie preniesli syfilis na desiatky detí. Ešte horší pokus vykonali USA v Guatemale v rokoch 1946–1948 — v čase prebiehajúceho Norimberského procesu a krátko po ňom. V rámci testovania penicilínu ako nielen lieku, ale aj možnej prevencie syfilisu úmyselne nakazili stovky ľudí syfilisom a ďalšími pohlavne prenosnými chorobami, a to bez ich vedomia a súhlasu.^[11]

    V roku 1955 spôsobila vakcína proti detskej obrne od firmy Cutter Laboratories zhruba 40.000 ochorení na detskú obrnu, 200 trvalých ochrnutí a 10 úmrtí.^[12] Údajne inaktivovaná vakcína (so znefunkčnenými vírusmi) nebola totiž až tak celkom inaktivovaná, takže obsahovala aj vírusy, stále schopné spôsobiť chorobu. Až po tomto incidente sa začala brať výroba vakcín trošku vážnej­šie, začalo sa s vôbec nejakými testami kvality, správnou výrobnou praxou apod. Pár rokov nato vo vtedajšom Belgickom Kongu (dnes Demokratická republika Kongo) prebehol test inej vakcíny proti detskej obrne — orálnej (podávanej ústami) a živej (s oslabenými, ale stále funkčnými vírusmi). Tieto vírusy boli množené okrem iného aj na obličkách šimpanzov. Stovky tisíc černošských poddaných Belgickej koruny dostali účasť na teste príkazom jeho veličenstva. O nejakom individuálnom súhlase každého zúčastneného nemôže byť vôbec reč, nie to ešte o súhlase informovanom. Nepríjemné je, že táto vakcína preniesla zo šimpanzov na človeka vírus ľudskej nedostatočnej imunity (Human Immunodeficiency Virus = HIV), ktorý spôsobuje syndróm získanej (nie vrodenej) imunitnej nedostatočnosti (Acquired Immune Deficiency Syndrome = AIDS).^[13] Nanajvýš pár tisíc úmrtí ročne na vírusovú detskú obrnu sme tak vymenili za milióny úmrtí ročne na AIDS, ale povedzme, že to nebol úmysel, takže to nemôžeme považovať za zločin, ale len za veľmi nešťastnú nehodu.

    A čo Východný blok? O nejakom informovanom súhlase s lekárskym zákrokom sa ľuďom v socialistickom Československu mohlo akurát tak snívať. Nerozhodoval pacient, ale primár či iný lekár. Očkovanie sa vykonávalo masovo na školách, nikto sa nepýtal rodičov na ich postoj či názor a prípadné kontraindikácie (zdravotné prekážky) očkovania nikoho netrápili. Bola to jednoducho masová akcia, očkovalo sa hlava-nehlava. Ešte vypuklejšie to bolo v rómskych osadách, kam chodili lekári a sestričky v sprievode príslušníkov Verejnej bezpečnosti so služobnými psami a neraz zaočkovali osadníkov aj viackrát, než ukladal očkovací kalendár.

Ako je to dnes a čo s tým robiť?

    Dnes sme už trochu pokročili, takže už viacerí lekári pacientov vopred informujú (spravidla ne­dostatočne) a dávajú podpisovať súhlas (niekedy až dodatočne), očkovanie sa už nesmie vykonávať hromadne a podľa zákona by mali byť individuálne zvažované kontraindikácie. Lenže vo veľkej väčšine prípadov lekár neinformuje pacienta či zákonného zástupcu vopred o zásadných údajoch, potrebných pre zodpovedné informované rozhodnutie, hlavne nie o všetkých možných nežiaducich účinkoch. Takmer žiadny pacient nedostane príbalový leták od vakcíny ešte pred očkovaním, hoci poskytnúť ho vopred a bez vyzvania lekárovi priamo ukladá zákon o liekoch. Nikto takýchto hriešnikov nestíha.

    Ako však môže lekár dostatočne informovať pacienta, keď sám nemá potrebné údaje? Vzdelávanie lekárov financujú výrobcovia liekov/vakcín, takže o negatívach sa lekári nedozvedia — až na samoukov. Lenže za to, že si sami prečítajú odborné knihy, články či štúdie zo zahraničných časopisov, nedostanú žiadne kredity. Tie dostanú len za načúvanie platenej reklame farmaceutických firiem, eufemisticky nazývanej napr. „vakcinologický kongres“.

    Ako z toho von? V prvom rade poznajme svoje práva, v druhom rade sa ich dodržiavania dožadujme, v treťom rade sa nebojme pýtať a nedajme pokoj, až kým nebudeme s rozsahom, úplnosťou a podloženosťou poskytnutých informácií celkom spokojní. Nemá cenu robiť lekárom prednášky — iba ich tým urazíme a vytvoríme si z nich nepriateľov. Má však cenu pýtať sa ich ako odborných autorít (i keď často pochybných) a tým vzbudzovať v nich motiváciu doštudovať si, čo treba, aby mohli kompetentne odpovedať. Má tiež cenu pýtať si príbalový leták a prebrať ho s lekárom. Ešte viac sa oplatí vedieť o vašej chorobe viac než váš lekár. A súhlasiť len po tom, ako ste úplne presvedčení, že to, čo lekár navrhuje, je pre vás či vaše dieťa asi naozaj to najlepšie.

    Stručne zhrnuté: Učiť sa, učiť sa, učiť sa! A tiež: Pýtať sa, pýtať sa, pýtať sa!

Zdroje:

[1]  https://www.famous-trials.com/nuremberg/1903-doctortrial

[2]  https://www.independent.co.uk/news/uk/home-news/worst-atrocities-british-empire-amritsar-boer-war-concentration-camp-mau-mau-a6821756.html

[3]  https://zpravy.tiscali.cz/cim-se-hitler-nechal-inspirovat-u-spojenych-statu-269605

[4]  https://sk.wikipedia.org/wiki/Hippokratova_pr%C3%ADsaha

[5]  https://www.npr.org/sections/health-shots/2017/10/13/557367840/the-butchering-art-how-a-19th-century-physician-made-surgery-safer

[6]  je to pravdepodobne založené na nepochopenom výroku Ježiša Nazaretského (Mt 15:11): „Človeka nepoškvrňuje to, čo vchá­dza do úst, ale čo vychádza z úst, to poškvrňuje človeka.“

[7]  https://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis

[8]  https://www.thoughtco.com/history-of-antiseptics-4075687

[9]  https://en.wikipedia.org/wiki/Joseph_Lister

[10]  https://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180E.pdf

[11]  https://www.history.com/news/the-infamous-40-year-tuskegee-study

[12]  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1383764/

[13]  https://www.aidsorigins.com/sites/all/files/pdfs/rs/hooper.pdf