Rotavírusy a očkovanie proti nim

16.05.2011 08:58

Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V. - 7.XII.2010 - Dr. Martin Hirte

 

       Pôvodný článok "Rotaviren"
       z nemčiny preložila Ing. Erika Struhárová a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

 

       Očkovanie proti rotavírusom sa stáva žhavým kandidátom na nové odporúčanie Stálej komisie pre očkovanie (= STIKO = STändige ImpfKOmission = nemecká obdoba slovenskej Pracovnej skupiny pre imunizáciu (PSPI) – pozn. red.). Je už otvorene odporúčané vo viacerých východných spolkových krajinách (tzn. v krajinách bývalého Východného Nemecka = NDR – pozn. red). V tomto článku sa dočítate, čo treba vedieť o pôvodcovi ochorenia, chorobe a očkovaní.  

 

Rotavírusové ochorenie

       Rotavírusy sú celosvetovo najčastejšími pôvodcami hnačkových ochorení. Je známych sedem skupín a početné podskupiny rotavírusov, z ktorých sérotypy G1, 2, 3 a 4 sú celosvetovo zodpovedné za 80% infekcií. Prirodzene je zemepisné rozmiestenie týchto sérotypov značne rozdielne, čo komplikuje vývoj očkovacích látok.

       Rotavírusy sa vylučujú stolicou chorého až 14 dní a rozširujú sa prostredníctvom špinavých rúk. Keďže sú veľmi odolné a odolávajú aj pokročilým dezinfekčným zásahom, boli označené za „demokratické“. U prevažnej väčšiny nemocničného personálu môžu byť rotavírusy zistené zo steru rúk (GLEIZES 2006). Rizikovou skupinou sú preto pacienti v nemocnici.

       Inkubačná doba je veľmi krátka – jeden až tri dni. Ochorenie začína väčšinou náhle, bolesťami brucha, vracaním, hnačkou a najčastejšie aj horúčkou. Ťažkosti spravidla prejdú najneskôr po týždni. V Nemecku ochorie každé dieťa do 5. roku života minimálne jedenkrát na rotavírusovú infekciu. Hlavný vek ochorenia je 6. až 24. mesiac života. Každé 50. choré dieťa musí byť hospitalizované a absolvovať liečbu infúziou. Spolu dôjde v Nemecku ročne k 100.000 ochoreniam a 13 smrteľným prípadom vo všetkých vekových skupinách (SORIANO-GABARRO 2006). Podľa štatistiky príčiny úmrtia sa pri deťoch do 5 rokov nevyskytuje viac ako jeden smrteľný prípad ročne.

       Keďže existuje veľa vírusových kmeňov, možno aj viackrát ochorieť. Opakované rotavírusové infekcie vedú jednako pozvoľne k odolnosti. Pri opätovnom kontakte s pôvodcom ochorie ťažko len 12 percent nakazených, u zvyšku sa rozvinú len ľahké symptómy alebo ostanú zdraví. Veľa novorodencov sa infikuje počas prvých dní života na klinike, pod ochranou materských protilátok však získajú určitú prirodzenú imunitu. Ťažké infekcie sú u nich výnimkou (BHAN 1993).

       V krajinách tzv. „tretieho sveta“ umierajú v dôsledku znečistenej pitnej vody a zlej zdravotnej starostlivosti ročne státisíce detí na rotavírusové infekcie.

 

Očkovanie

       V Nemecku (i na Slovensku – pozn. red.) sú toho času na trhu dve orálne živé vakcíny proti rotavírusom: Rotarix (od firmy GlaxoSmithKline = GSK; GSK je dodávateľom drvivej väčšiny očkovacích látok pre povinné očkovanie detí na Slovensku – pozn. red.) a RotaTeq (od firmy Merck, Sharp & Dohme = MSD, resp. Sanofi Pasteur MSD; tieto dve firmy sú finančne previazané – pozn. red.). Sú schválené na očkovanie od 7. týždňa života.

  • Rotarix pozostáva z oslabených živých vírusov a je obzvlášť účinný proti najčastejšiemu sérotypu G1, ale na 75% aj proti sérotypom G2, 3 a 9. Dávkovanie: dve orálne dávky s odstupom minimálne dva mesiace. Náklady celkovo: cca 175,– €. 
  • RotaTeq je zmenený rotavírusový kmeň z hovädzieho dobytka, ktorý bol zviazaný s piatimi najčastejšími typmi rotavírusov: G1, G2, G3, G4 a G9. Génovým inžinierstvom vyrobené vírusy sa v čreve nerozmnožujú tak dobre, preto musia byť aplikované vo vysokých dávkach. Nevyhnutné sú tri dávky s odstupom minimálne jeden mesiac. Náklady celkovo: cca 175,– €.
     

       Očkovanie je veľmi drahé: V Európe boli náklady jedného očkovacieho programu všetkých dojčiat ďaleko vyššie ako odhadované náklady na liečbu rotavírusových infekcií. (MALLIEZ 2005, WIESE-POSSELT 2007, MANGEN 2010).

       S výsledkami štúdie „REVAL“ (GIAQUINTO 2007) financovanej výrobcom očkovacej látky RotaTeq (Sanofi Pasteur MSD) sa očkovací priemysel pokúša spríjemniť európskym lekárom a úradom odporúčanie očkovania. Ide tu totiž – tak isto ako pri ovčích kiahňach – predovšetkým o náklady súvisiace s absenciou rodičov na pracovisku. Vedúcou štúdie bola členka STIKO, Christel Hülßle, ktorá pôsobí spolu so svojimi kolegami U. Heininger und U. Lindlbauer-Eisenach v Pracovnej skupine STIKO pre rotavírusy. Pani Hülßle je navyše členkou v Odbornej rade pre očkovacie látky proti rotavírusom v spoločnosti Sanofi Pasteur MSD, na ktorej sedeniach sa zúčastňujú aj U. Heininger a U. Lindlbauer-Eisenach. (WIESE-POSSELT 2007).

       Pri takomto rozpoložení je zavedenie očkovania proti rotavírusom ako štandardného očkovania pre všetky deti len otázkou času. Svetová zdravotnícka organizácia už odporúča zaradenie očkovania proti rotavírusom do všetkých národných očkovacích programov. Doposiaľ nejestvuje žiadne oficiálne odporúčanie STIKO, lebo pre Nemecko neboli ešte predložené žiadne presné čísla týkajúce sa chorobnosti na rotavírusové ochorenia. Vyjadrenie člena STIKO F. Zeppa: "Keď pre nejaké očkovanie nejestvuje žiadne vyslovené odporúčanie STIKO, neznamená to ešte, že STIKO je proti tomuto očkovaniu." (AT 2008,11). V decembri 2008 a v januári 2010 rozoslal Deutsche Grüne Kreuz e.V. (= nemecké občianske združenie Zelený kríž – pozn. red.), spolufinancovaný spoločnosťou Sanofi Pasteur MSD, odporúčanie očkovať proti rotavírusom všetky deti. Vo viacerých nových spolkových krajinách (tzn. vo Východnom Nemecku) je verejne odporúčané očkovanie od roku 2010.

       Pre krajiny tzv. „tretieho sveta“, pre ktoré sú rotavírusy ťaživým problémom, je očkovacia látka nedostupná napriek prísunu financií z Nadácie Billa Gatesa. Práve v týchto krajinách je pritom odlišné rozdelenie prevládajúcich sérotypov, takže účinnosť očkovacích látok môže byť nižšia, než uvádza štúdia jedného z výrobcov očkovacích látok (RUIZ-PALACIOS 2006). V teplejších krajinách je tiež, zdá sa, ťažké zabezpečiť neprerušený chladiaci reťazec pre živé očkovacie látky a aplikáciu dvoch, príp. troch dávok očkovacej látky v prvých mesiacoch života.

       Sanofi Pasteur MSD chce napriek tomu preniknúť na tento trh s bezplatným očkovacím programom všetkých detí v Nikarague v časovom období troch rokov (SPMSD 2007). Takéto programy považujeme za eticky problematické. Aby sa zabránilo hnačkovým ochoreniam v chudobných krajinách, je nevyhnutná propagácia dojčenia, zásobovanie čistou pitnou vodou a schopnosť dodržiavať jednoduché hygienické opatrenia.

 

Účinnosť

       Početnosť hospitalizovaných kvôli hnačkovým ochoreniam (ktoré môžu mať aj inú príčinu) je pri deťoch zaočkovaných vakcínou Rotarix v prvom roku o 42% nižšia ako pri neočkovaných (RUIZ-PALACIOS 2006). Ťažkým rotavírusovým ochoreniam zabránia obe očkovacie látky na 90-98 %, jednako už od druhého roka po očkovaní dochádza k poklesu účinnosti, ktorý z roka na rok silnie (ROSE 2007, VESIKARI 2007). Napokon zrejme bude prvá, najťažšie prebiehajúca nákaza rotavírusmi jednoducho len presunutá do vyššieho veku (MANGEN 2010). Pokles úmrtnosti na rotavírusové infekcie dosiaľ nie je doložený.

       Strata účinnosti sa môže vyskytnúť aj kvôli tomu, že vylúčenie najčastejších kmeňov vírusov vedie k tzv. náhrade sérotypov (serotype replacement), ako to už poznáme u pneumokokov: Namiesto doterajších kmeňov časom nastúpia exotické rotavírusy s možno ešte horšími vlastnosťami. Na tento trend poukazuje sprievodná štúdia k zavedeniu očkovania proti rotavírusom v Brazílii (CARVALHO-COSTA 2009).

       Na základe rôznorodosti rotavírusových kmeňov v Afrike a v Ázii nemôžu byť z doterajších štúdií odvodené žiadne globálne odporúčania pre očkovanie proti rotavírusom skôr, než budú vykonané štúdie očkovania proti rotavírusom aj v týchto regiónoch. Na pováženie sú aj vysoké náklady vrátane dopravy a skladovania. V Mexiku, južnej Afrike a Malawi boli medzičasom vykonané úspešné štúdie o účinnosti (MADHI 2010, RICHARDSON 2010, SANTOSHAM 2010), ktoré boli financované výrobcom očkovacích látok, spoločnosťou GlaxoSmithKline a organizáciou Global Alliance on Vaccines and Immunization (GAVI = Celosvetové spojenectvo za očkovacie látky a očkovanie). GAVI bola založená v roku 1999 a finančne je podporovaná najmä nadáciou Billa Gatesa. Miliónové obnosy okrem toho prichádzajú aj z Rockefellerovej nadácie, z farmaceutického gigantu Aventis Pasteur a od iných investorov.

 

Nežiaduce účinky

       K veľmi často sa vyskytujúcim nežiaducim účinkom patrí zvýšená dráždivosť, strata chuti do jedla, hnačka, vracanie, bolesti brucha a horúčka. Tieto ťažkosti boli pozorované u 0,5 až 2% očkovaných. Po preočkovaní jedného ročníka populácie v Nemecku postihli takéto nežiadúce účinky ročne 3.500 – 17.500 detí.

       U dojčiat s vrodeným imunitným oslabením sa môžu očkovaním proti rotavírusom rozvinúť ťažké neliečiteľné hnačky. K časovému okamihu očkovania v skorom dojčenskom veku nie sú väčšinou ochorenia imunity ešte známe, takže tento nežiadúci účinok sa pri všeobecnom odporúčaní očkovania javí ako neodvratný (DÄ 28.I.2010, PATEL 2010).

       Aj vakcína RotaTeq povolená v USA vzbudzuje pozornosť práve tak, ako vakcína Rotashield, ktorá bola v roku 1999 stiahnutá z trhu kvôli hláseniam prípadov intususcepcie, tzn. zapošvenia čriev (= vsunutie časti črevnej kľučky do nasledujúcej časti, v smere pohybu čreva – pozn. prekl.)  v priebehu prvých týždňov po očkovaní (AT 2008, 11). Od februára 2006 do júla 2007 bolo hlásených 160 prípadov (GEIER 2008). Výskyt tejto, silnými bolesťami sprevádzanej, črevnej preliačiny je pravdepodobne zapríčinený opuchom lymfatických uzlín v črevnej stene. Dve štúdie z Brazílie a Mexika poukazujú na zvýšené riziko intususcepcie aj v priebehu prvých sedem dní po prvej dávke vakcíny Rotarix (AT 2010).

       Ďalším ťažkým nežiaducim účinkom, ktorý musel uviesť výrobca vakcíny RotaTeq (spoločnosť Merck) v USA na príbalovom letáku, je Kawasakiho syndróm. Jedná sa o horúčkovité ochorenie s opuchmi lymfatických uzlín a zápalom tepien, ktoré môže až u 10% pacientov viesť k ťažkým a život ohrozujúcim srdcovým komplikáciám. Riziko Kawasakiho sydrómu po očkovaní vakcínou RotaTeq predstavuje podľa výsledkov schvaľovacej štúdie 1:9000 (FDA 2007). Prostredníctvom VAERS (= Vaccine Adverse Event Reporting System = systém na hlásenie nežiaducich účinkov očkovania v USA – pozn. red.) bolo medzi februárom 2006 a júlom 2007 hlásených 11 prípadov (GEIER 2008). Komisii pre liečivá Nemeckého zväzu lekárov došli k januáru 2009 tri hlásenia Kawasakiho syndrómu po očkovaní vakcínou RotaTeq. Objavili sa zakaždým priebehu jedného až dvoch týždňov po druhom očkovaní; jedno z dojčiat na to umrelo (PEI 2009). Kawasakiho syndrómy boli pozorované aj po zaočkovaní vakcínou Rotarix (AT 2008, 11).

       Očkovacia látka Rotarix vzbudzuje v schvaľovacích štúdiách pozornosť zvýšenou úmrtnosťou v priebehu 30 dní po očkovaní, okrem iného v dôsledku zápalov pľúc (FDA 2008).

       Obe očkovacie látky proti rotavírusom vedú k zvýšenému výskytu záchvatov kŕčov (AT 2008).

       Je možný prenos očkovacieho vírusu stolicou na kontaktnú osobu, pričom k maximálnemu vylučovaniu vírusu dochádza na siedmy deň. Toto môže ohrozovať napríklad pacientov s oslabenou imunitou, napr. pacientov s nádormi (tumormi).

       V marci 2010 bolo zverejnené, že všetky šarže očkovacej látky Rotarix sú kontaminované genetickým materiálom prasačieho vírusu PCV-1 (DÄ 22.III.2010). V máji 2010 boli aj v očkovacej látke RotaTeq nájdené DNA vírusu PCV-1 ako aj ďalšieho vírusu PCV-2 (DÄ 10.V.2010). Obidva vírusy sa do očkovacej látky dostali pravdepodobne cez bunkové kultúry (bunky z opičích obličiek).

       Vírus PCV-2 spôsobuje u prasiat ťažké choroby, okrem iného zápaly pľúc, zápaly obličiek a PMWS (= Postweaning Multisystemic Waste Syndrome = syndróm multisystémového chradnutia prasiat po odstavení od materského mlieka – pozn. prekl.). V USA pred použitím vakcíny Rotarix varujú (FDA 2010), zatiaľčo v Európe sa naďalej považuje za bezpečnú. K vakcíne RotaTeq sa úrady zatiaľ nevyjadrili.

 

Zhrnutie

  • Vakcíny proti rotavírusom sú kontaminované prasačími vírusmi, ktorých dopad na človeka nebol doposiaľ objasnený. Pred aplikáciou vakcíny je preto nutné varovať.  
  • Črevné nákazy spôsobené rotavírusmi sú nepríjemné, ale spravidla neškodné.
  • Očkovacie látky proti rotavírusom účinkujú len krátkodobo, nie trvalo. Pomer medzi nákladmi a prínosmi je zlý.
  • Častými nežiaducimi účinkami sú ťažkosti v žalúdočno-črevnej sústave. Čoraz viac možno pozorovať aj záchvaty kŕčov.
  • Očkovacie látky proti rotavírusom budia pozornosť hláseniami ťažkých komplikácií v oblasti čriev (intususcepcia, ťažké hnačky), ciev (Kawasakiho syndróm) a dýchacích ciest.

 

Literatúra

 

 

Štítky:

|

Späť