Štúdia: Přispívají hliníková adjuvans ve vakcínách k stoupajícímu výskytu autismu?

29.07.2012 11:10

Journal of Inorganic Biochemistry — november 2011, 105:1489–1499; doi:10.1016/j.jinorgbio.2011.08.008 —

— Lucija Tomljenovic, Christopher A. Shaw

 

       Pôvodný článok „Do aluminum vaccine adjuvants contribute to the rising prevalence of autism?“
       z angličtiny preložila MUDr. Ludmila Eleková a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

 

Lucija Tomljenovic, PhD.

Neural Dynamics Research Group (Skupina pre výskum nervovej dynamiky)
Department of Ophthalmology and Visual Sciences (Katedra oftalmológie a vizuálnych vied)
University of British Columbia (Univerzita Britskej Kolumbie)
828 W. 10th Ave
Vancouver, BC, V5Z 1L8
Canada (Kanada)
tel.: +1 604 875 4111 68375
fax: +1 604 875 4376.
e-mail: lucijat77@gmail.com

 

prof. Christopher A. Shaw

Department of Ophthalmology and Visual Sciences (Katedra oftalmológie a vizuálnych vied)
Department of Experimental Medicine (Katedra experimentálnej medicíny)
Graduate Program in Neuroscience (Doktorandský program v oblasti neurovied)
University of British Columbia (Univerzita Britskej Kolumbie)
828 W. 10th Ave
Vancouver, BC, V5Z 1L8
Canada (Kanada)

 

Klíčová slova

       hliník, adjuvans, autismus, vakcíny, zánět mozku, autoimunita

 

Shrnutí

       Poruchy autistického spektra (Autism Spectrum Disorders = ASD) jsou závažnými multisystémovými poruchami vývoje i naléhavým globálním problémem veřejného zdravotnictví. Základními defekty u ASD jsou dysfunkční imunita a narušené mozkové funkce. Hliník (Al), nejběžnější adjuvans ve vakcínách, je prokázaný neurotoxin a silný stimulant imunity. Z těchto důvodů má Al potenciál vyvolat poruchy nervového a imunitního systému. Při posuzování toxicity adjuvans u dětí je třeba vzít v úvahu dva klíčové body:

1. děti není možné považovat za „malé dospělé“, protože jejich jedinečná fyziologie je činí mnohem zranitelnějšími vůči toxickým vlivům;
2. jestliže expozice pouze několika vakcínám s Al u dospělých může vést k poškození kognitivních funkcí a autoimunitě, není snad rozumné pochybovat o bezpečnosti současných očkovacích schémat pro děti, které často obsahují 18 vakcín s Al adjuvanty?
    

       S použitím aplikace Hillových kritérií pro určení kauzality mezi expozicí a důsledkem jsme zkoumali, zdali expozice Al ve vakcínách může přispívat k vzestupu prevalence ASD v západních zemích. Naše výsledky ukazují, že

1. se zdá, že děti ze zemí s nejvyšším výskytem ASD mají nejvyšší expozici Al ve vakcínách;
2. zvýšení expozice Al adjuvans významně koreluje se pozorovaným vzestupem prevalence ASD v USA během posledních dvaceti let (Pearson r = 0,92; p < 0,0001); a
3. existuje statisticky významná korelace mezi množstvím Al aplikovaným dětem do zahájení školní docházky a současnou prevalencí ASD v sedmi západních zemích, zejména při expozici ve věku 3-4 měsíců (Pearson r = 0,89–0,94, p = 0,0018–0,0248).

       Aplikace Hillových kritérií na tato data ukazuje, že korelace mezi Al ve vakcínách a ASD může být kauzální. Protože děti jsou částí populace, která má nejvyšší riziko komplikací po expozici Al, zdá se, že je potřebné mnohem přísnější vyhodnocení bezpečnosti Al adjuvans.

 

1. Úvod

       Mozek je během prenatálního a raného postnatálního vývoje extrémně citlivý vůči neurotoxickým vlivům.^[1][2] Nejen že jde o celkově velmi citlivá období rychlého vývoje mozku,^[3] ale hematoencefalická bariéra (HEB) je v tomto období dosud nekompletní a tedy mnohem více propustná pro toxické látky.^[2][4][5] Kromě toho stimulace imunitního systému v raném období vývoje (včetně očkování) může vést k trvalému poškození funkcí nervového a imunitního systému.^[6][7][8][9] Experimentální důkazy také ukazují, že současné podání pouhých dvou až tří imunitních adjuvans nebo opakovaná stimulace imunitního systému stejným antigenem dokáže u zvířat překonat vrozenou odolnost vůči autoimunitě.^[10][11] Kromě toho je mnoho patologických stavů, zahrnutých do „autoimunního/zánětlivého syndromu indukovaného adjuvancii“ („Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants“ = „ASIA“) dáváno do souvislosti s expozicí Al adjuvans ve vakcínách (Tabulka 1).

       V mnoha západních zemích dostanou děti předtím, než dosáhnou věku 4–6 let, při rutinním očkování celkem 23–32 vakcín.^[12][13] Mnoho z nich obsahuje Al adjuvans.^[2][14] Podle amerického FDA (U.S. Food and Drug Administration — Úřad pro kontrolu potravin a léků v USA) vyhodnocování bezpečnosti vakcín často nezahrnuje patřičné testy toxicity, protože vakcíny nejsou považovány za toxické ze své podstaty.^[15] Pokud však několik málo vakcín, aplikovaných dospělým, může vést k nežádoucím účinkům, jako je syndrom ASIA, měli bychom bez experimentálních důkazů předpokládat, že současná očkovací schémata jsou pro děti bezpečná?

       Analýza relevantních dat ukazuje, že množství vakcín, doporučovaných pro děti před nástupem do školy, stouplo z 10 na konci 70. let na 32 v roce 2010 (18 z nich obsahuje Al adjuvans).^[16] Během téže doby v USA stoupl výskyt ASD o 2000%.^[16] Zatímco tato pozorování vzbuzovala zájem, potenciální role očkování při rozvoji ASD zůstává kontroverzní. ASD jsou charakterizovány výrazným narušením sociálních dovedností, verbální komunikace, chování a kognitivní dysfunkcí.^[17][18][19] Ačkoli je etiologie 90% ASD stále převážně neznámá,^[20][21] stále větší množství vědecké literatury prokazuje, že se u pacientů s ASD vyskytují abnormality nervového a imunitního systému (tj. abnormální profily cytokinů, zánět nervového systému a přítomnost autoprotilátek proti proteinům nervových buněk), které mohou přispívat k rozmanitosti projevů ASD.^{[17][20][22][23][24][25][26]}

       Al je experimentálně prokázaný neurotoxin, jehož schopnost poškodit lidský nervový systém je známa po mnoho desetiletí.^{[16][27][28][29]} Například již expozice pouhým 20 μg Al na kg tělesné váhy po dobu 10 dnů dokáže způsobit opoždění nervového vývoje u nedonošených dětí.^[28] Al je navíc silným stimulátorem imunitního systému, právě proto se používá jako adjuvans.^{[14][30][31][32][33][34]} S ohledem na uvedené skutečnosti překvapuje, že navzdory více než 80 let používání Al adjuvans je přesvědčení o jejich bezpečnosti založeno spíše jen na předpokladech než na experimentálních důkazech. Například není nic známo o toxikologii a farmakokinetice sloučenin hliníku u kojenců a dětí.^[35] Navíc nejsou zdaleka jasné mechanismy, kterými Al adjuvans interagují s imunitním systémem.^[34][35] V této souvislosti je pozoruhodné, že v mnoha studiích vakcín se používá v „kontrolní“ skupině jako „placebo“ obvykle Al adjuvans nebo jiná vakcína.^[36][37][38] Takové uspořádání studie neumožňuje přímé srovnání účinnosti a bezpečnosti samotného antigenu s Al adjuvans. Přes tyto velké mezery v našich znalostech o Al adjuvantech je jejich používání ve vakcínách všeobecně považováno za bezpečné a účinné.^[35][39][40]

       S ohledem na to, že děti předškolního věku na celém světě jsou pravidelně exponovány významnému množství Al ve vakcínách, nemělo by nám dělat starosti, že víme tak málo o potenciálně ničivém účinku Al adjuvans na vyvíjející se centrální nervový systém (CNS)? Abychom zodpověděli tuto otázku, prozkoumali jsme očkovací kalendáře různých západních zemí. Chtěli jsme lépe prozkoumat expozici dětí Al ve vakcínách. Naše výsledky, podpořené Hillovými kritérii pro určení kauzality mezi expozicí a důsledkem,^[41] naznačují, že může existovat kauzální vztah mezi množstvím Al, aplikovaným při očkování dětem různého věku před zahájením školní docházky a stoupající prevalencí ASD.

 
Tabulka 1: Společné aspekty autoimunních/zánětlivých nemocí a imunostimulačních vlastností Al adjuvans ve vakcínách

Nemoc
Název	Th posun	Zánětlivý profil
Artritis*†	nadměrná Th1[129][155]	Zvýšení IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α, IFN-γ, MIP-1α a oxidativní stres[129][134][155]
Autoimunitní zánět štítné žlázy	nadměrná Th1[129][155]
Zánětlivé střevní nemoci (IBD) / Crohnova nemoc (CD)	nadměrná Th1[129][155]	Zvýšená aktivita NLRP3 inflamazomového komplexu a na NLRP3 závislá nadměrná produkce IL-1β, IL-6, IL-18, TNF-α a reaktivních druhů kyslíku (ROS) u MS, EAE, cukrovky 1. typu[164][165][166] a zvířecích modelů IBD[167]
Cukrovka 1. typu*	nadměrná Th1[129][155]
Roztroušená skleróza (MS)*† a experimentální autoimunitní encefalomyelitis (EAE)	nadměrná Th1[129][155]
Systémový lupus erythematodes (SLE)*	nadměrná Th2[129][156]	Zvýšení IL-10, IL-18, IL-6, IFN-γ, TNF-α[129][156][168][169]
Makrofágová myofasciitis (MMF) a Chronický únavový syndrom (CFS)*†	nadměrná Th2[53][157][158]	Zvýšení IL-4, IL-6, hyperlymfocytóza B buněk, infiltrace velkých PAS pozitivnívh makrofágů a CD8+ T-lymfocytů za nepřítomnosti poškození svalových vláken[53][95][158]
Syndrom války v Zálivu (GWS)*†	smíšená Th1/Th2[159]	Zvýšení IFN-γ, IL-5, IL-6[159]
Poruchy autistického spektra (ASD)*	byl hlášen přesun k Th1 i Th2[17][160][161][162][163]	Zvýšení IL-1β, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-α, IL-8, MCP-1, MIP-1β, MHC třídy II,[17][160][162] zvýšení počtu astrocytů a reaktivity mikroglií[17][20]
* spojováno s vakcínami s Al adjuvanty[32][101][102][176][177] † výslovně rozpoznáno jako „Autoimunitní/zánětlivý syndrom vyvolaný adjuvanty“ („ASIA“).[32]

Al adjuvant
Zánětlivý profil	Obecné imunostimulační účinky
Zvyšuje cytokiny (IL-1α, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-6, IL-18, TNF-α), chemokiny (IL-8, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β), ROS a kysličník dusnatý (NO)[34][40][138][155][170][171]	Stimuluje přesun monocytů, makrofágů a granulocytů do místa vpichu
	Vyvolává diferenciaci monocytů v antigen prezentující buňky (APC)
Aktivuje NLRP3 inflamazomový komplex a na NLRP3 závislé cytokiny[33][34][172]	Aktivuje APC
	Podporuje vychytávání antigenů a jejich zpracování pomocí APC a zesiluje reakce antigen-specifických T buněk
	Zvyšuje expresi MHC třídy I a II a souvisejících spolu-stimulačních molekul na monocytech periferní krve
	Aktivuje kaskádu komplementu
	Všeobecně stimuluje Th2 reakce, ale také může vést k přesunu k Th1 a aktivovat cytotoxické T lymfocyty (CTL) v přítomnosti jiných Th1 stimulátorů (tj. lipopolysacharidů (LPS), CpG, antigenu rekombinantního proteinu chřipkového viru)[138][173][174][175]
	Aktivuje astrocyty a mikroglie[29][97][139]

 

2. Metody

2.1. Sběr dat o prevalenci ASD

       Analyzovali jsme data o prevalenci ASD z výročních zpráv Ministerstva školství Kongresu USA za období 1991 až 2008,^{[42][43][44][45][46][47][48][49][50][51][52]} týkající se kohorty dětí ve věku 6 až 21 let a porovnávali je s odhadovanou celkovou expozicí Al v dětských vakcínách, které děti dostanou do věku 6 let podle zdrojů Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention = CDC).^[12] Kromě toho jsme získali nejnovější údaje o prevalenci ASD a očkovacích kalendářích z několika jiných zemí včetně Spojeného království (UK), Austrálie, Kanady, Švédska, Finska a Islandu (odkazy níže).

       S použitím údajů z uvedených zemí jsme provedli analýzu korelace ke zjištění možné asociace mezi prevalencí ASD a odhadovanou expozicí Al ve vakcínách dětí do 6 let.

       Také jsme korelovali prevalenci ASD s množstvím vakcín s Al adjuvans aplikovaným dětem mladších 6 let podle platných očkovacích kalendářů každého zkoumaného státu.

 

2.2. Výpočty expozice Al z vakcín

       Pro účely korelace prevalence ASD a expozice Al pro každou studovanou zemi jsme počítali kumulativní množství aplikovaného Al ze všech vakcín, které děti dostanou v určeném věkovém období (tj. kumulativní množství Al ve věku 4 měsíců zahrnuje Al ze všech vakcín podaných ve věku 2, 3 a 4 měsíců). Důvody pro použití kumulativního množství Al adjuvans v naší analýze je podporováno mimo jiné tímto pozorováním: bylo prokázáno, že u pacientů trpících makrofágovou myofasciitidou, což je nemoc spojovaná s expozicí Al adjuvans ve vakcínách, Al přetrvává v místě injekce několik měsíců až 8–10 let po očkování.^[53] Počet a druhy vakcín byly získány z amerického CDC,^[12] britského ministerstva zdravotnictví,^[13] Úřadu veřejného zdravotnictví Kanady,^[54] australského ministerstva zdraví a stárnutí,^[55] švédského Institutu pro kontrolu infekčních nemocí,^[56] KTL — finského Národního výzkumného ústavu veřejného zdraví [57] a islandské Komunitní sítě pro sledování očkováním preventabilních nemocí.^[58] Obsah Al byl odvozen z článku Offita a Jewa^[39] a údajů výrobců (Tabulka 2).^[59–62] Protože se obsah Al mezi jednotlivými značkami vakcín liší (Tabulka 2), byly pro každé očkování počítány tři možné expozice:

1. maximální, předpokládající expozici vakcínám s nejvyšším obsahem Al (tj. 625 μg Al pro DTaP z Infanrixu a 225 μg Al pro Hib z PedVaxu),
2. střední, používající vypočtený průměr obsahu Al z DTaP a Hib vakcín různých (tj. 375 μg pro DTaP=(625+330+170)/3) a 112.5 μg pro Hib=(0+225)/2) a
3. minimální, předpokládající expozici vakcínám s nejnižším obsahem Al (tj. 170 μg Al pro DTaP z Tripedia a 0 μg Al pro Hib z Hiberixu).

       Všechny tři možné expozice byly korelovány s relevantními údaji o výskytu ASD. S ohledem na proočkovanost v USA uznáváme, že mohou existovat rozdíly mezi jednotlivými státy v důsledku různého dodržování doporučení CDC. Avšak protože data o prevalenci ASD odráží spíše situaci v USA jako celku než jednotlivých států, domnívali jsme se, že vyhodnocení s ohledem na celkovou proočkovanost v USA je nejvhodnější metodou.

 

2.3. Kritéria pro vyloučení a zahrnutí do studie

       Některé vakcíny jsme z našich výpočtů vyloučili, protože byly do očkovacích kalendářů přidány až po relevantním období sledování prevalence ASD. Například v Austrálii byla v roce 2003 zavedena pneumokoková vakcína (PCV) [63] a studie prevalence ASD provedená v roce 2005 poskytovala údaje o dětech ve věku 6-12 let (narozených v letech 1993–1999);^[64] v Kanadě byly v roce 2005 zavedeny PCV^[65] a v roce 2001 meningokoková vakcína proti sérotypu C (MenC),^[66] zpráva o prevalenci ASD se týkala dětí narozených v letech 1987–1998;^[67] ve Švédsku byla PCV zavedena v roce 2009,^[68] zpráva o prevalenci ASD se týkala dětí narozených v letech 1977–1994;^[69] ve Finsku zavedli rotavirovou vakcínu v roce 2009^[70] a zpráva o prevalenci ASD se týkala dětí narozených v letech 1979–1994;^[71] na Islandu byla meningokoková vakcína proti sérotypu C (MenC) zavedená v roce 2002,^[58] zpráva o prevalenci ASD se týkala dětí narozených v letech 1984–1993.^[72] Údaje o prevalenci ASD pro USA a UK byly převzaty z prací Kogana a kol.^[73] a Baron-Cohena a kol.^[74] Do našich výpočtů pro očkovací kalendář Velké Británie jsme zahrnuli vakcínu proti hepatitis B (HB), která je aplikována v 0, 1 a 2 měsících věku,^[75] protože nebyl důvod vyloučit vysoce rizikové skupiny z naší analýzy (jelikož tyto skupiny nebyly vyloučené z údajů o prevalenci ASD ve Velké Británii).^[74] Z výpočtů pro Švédsko a Finsko jsme vyloučili HB vakcínu, protože v těchto zemích bylo toto očkování pro vysoce rizikové skupiny zavedeno v polovině 90. let,^[76][77] tj. až po období, kterého se týkaly studie prevalence ASD.

 

2.4. Statistické metody

       Analýza korelace byla provedena za použití statistického software GraphPad Prism k odvození Pearsonova korelačního koeficientu (Pearson r; pro normální distribuci dat) mezi expozicí Al ve vakcínách, počtu vakcín obsahujících Al a prevalencí ASD. Pro kontrolu chyb typu I v důsledku mnohočetných testů jsme k určení, zdali je korelace mezi prevalencí ASD v sedmi západních zemích a expozicí Al v různém věku statisticky významná, použili na permutačním převzorkování založenou úpravu p-hodnot pro mnohočetnost podle Westfalla a Younga.^[78] Na rozdíl od populárnější Bonferroniho-Holmovy metody, počítá Westfallova a Youngova metoda s korelacemi mezi různými proměnnými (např. věk expozice) a proto byla vhodnější volbou. Westfallova a Youngova p byla vypočítána softwarem R. Korelace byla považována za statisticky významnou při p < 0,05. Ve všech údajích o expozici Al ve vakcínách bylo množství Al vyjádřeno jako celkové množství nebo jako množství na kg tělesné váhy, které bylo vypočítáno dělením celkové expozice Al hmotností pro daný věk podle Haddada a Krishnana.^[79]

 

2.5. Hillova kritéria

       Hillova kritéria pro určení kauzality zahrnují:

1. sílu asociace (měřenou příslušnými statistickými testy),
2. konzistenci pozorované asociace (tj. asociace byla opakovaně pozorována různými osobami a/nebo na různých místech, za různých okolností a v různé době),
3. specifičnost asociace (když jedna jediná příčina má za následek určitý účinek),
4. časovou souvislost asociace (expozice předchází důsledku),
5. biologický gradient nebo křivka závislosti na dávce (stoupající expozice zvyšuje riziko),
6. biologickou pravděpodobnost (příčinná souvislost je biologicky pravděpodobná a v souladu se současnými poznatky o patologických procesech zkoumané nemoci),
7. koherenci se současnými vědomostmi (údaje by měly být v souladu s obecně známými fakty o přirozeném vývoji a biologii nemoci),
8. experimentální nebo semiexperimentální důkazy a
9. analogie s podobnými důkazy (tj. různé toxiny vedou k podobným patologickým důsledkům, protože negativně ovlivňují stejné základní procesy související s danou nemocí).^[41]
    

       V neuropsychiatrii se k určení kauzální souvislosti považuje za dostatečné splnění 4 Hillových kritérií: síla asociace (kritérium 1), konzistence pozorované asociace (kritérium 2), biologické zdůvodnění (kritérium 6) a časová souvislost asociace (kritérium 4).^[80] Je zjevné, že pokud existují důkazy pro splnění dalších kritérií, posiluje to dále závěr o kauzální souvislosti. Povšimněte si, že kritérium specifičnosti (3) není v neuropsychiatrii považované za nutné^[80] s ohledem na skutečnost, že mnoho neuropsychiatrických nemocí má více příčin. Například ASD je částečně determinován genetickou predispozicí, proto patří do této kategorie.^{[17][18][20][21]}

 

Tabulka 2: Obsah Al adjuvans ve vakcínách

Al adjuvans	Vakcína	Obchodní název	Výrobce	Množství Al na dávku / μg
Hydroxid Al	DTaP	Infanrix	GlaxoSmithKline	625[39]
	DTaP	Daptacel	Aventis Pasteur	330[39]
	DTaP	Tripedia	Aventis Pasteur	250[39]
	HA	Havrix	GlaxoSmithKline	250[39]
	HB *	Engerix B	GlaxoSmithKline	250[178]
	Hib	PedVax	Merck and Co.	225[39]
	Hib	Hiberix	GlaxoSmithKline	0[62]
	Anthrax	Biothrax	Bioport Corp.	600[60]
Fosforečnan Al	PCV	Prevnar	Wyeth	125[39]
	MenC	Meningitec	Wyeth	125[59]
Síran Al	HB *	Recombivax	Merck and Co.	250[61]

* verze pro děti = 250 μg, verze pro dospělé = 500 μg.

 

3. Výsledky

3.1. Expozice Al z vakcín u dospělých a dětí podle tělesné váhy

       Tabulka 3 ukazuje odhadované množství Al přijatého z vakcín u dětí ve věku do 6 let v USA. Ve věku 2 měsíců dostanou kojenci v USA ve srovnání s jiným věkem při očkování nejvyšší množství Al na tělesnou váhu (172,5 μg/kg váhy při průměrné expozici). Tabulka 4 ukazuje expozici Al z vakcín na kg váhy u dětí ze sedmi západních zemí: UK, USA, Kanady, Austrálie, Švédska, Finska a Islandu. Všimněte si, že děti ze zemí s nejvyšší prevalencí ASD (tj. UK, USA, Austrálie a Kanada) mají vyšší příjem Al z vakcín ve srovnání s dětmi ze skandinávských zemí, ve kterých je nižší prevalence autismu. Tabulka 5 ukazuje srovnání expozice Al z vakcín u dětí a dospělých. Pro svou nižší tělesnou hmotnost dostanou děti mnohem více Al na kg váhy než dospělí (73,5–172,5 μg/kg oproti 7,1 μg/kg).

 

Tabulka 3: Množství Al, které dostanou děti různého věku podle současného očkovacího kalendáře USA,^[12] představující střední expozici

Vakcína	narození	2 měsíce	4 měsíce	6 měsíců	15 měsíců	24 měsíců	72 měsíců
HB	250	250		250
DTaP *		375	375	375	375		375
Hib ‡		112,5	112,5	112,5	112,5
PCV		125	125	125	125
HA					250	250
Celkem Al (μg)	250	862,5	612,5	862,5	862,5	250	375
Celkem Al (μg/kg váhy)	73,5	172,5	107,5	113,5	78,4	19,8	19,3

* střední hodnota ze tří různých DTaP vakcín (Infanrix, Daptacel, Tripedia, viz Tabulka 2).
^‡ střední hodnota ze dvou Hib vakcín (PedVax a Hiberix, viz Tabulka 2).

 

Tabulka 4: Odhadovaná celková expozice Al z vakcín (μg/kg tělesné váhy) v jednotlivých očkovacích kalendářích v různých zemích západního světa v různém věku
       Bylo-li to možné, je uvedena minimální až maximální expozice (DTaP a Hib). Věk je v měsících (měs.)

	Výskyt ASD / 10.000	narození	1 měs.	2 měs.	3 měs.	4 měs.	5 měs.	6 měs.
UK	157[74]	73,5	62,5	109–245	55,7–184	73,7–193	0	0
USA	110[73]	73,5	0	109–245	0	51,8–171,1	0	71,7–161,2
Kanada	65[67]	73,5	0	84–220	0	73,7–193	0	22,4–111,8
Austrálie	62,5[64]	73,5	0	84–220	0	73,7–193	0	55,3–144,7
Švédsko	53,4[69]	0	0	0	32,1–160,4	0	25,4–126,9	0
Island	12,4[72]	0	0	0	32,1–160,4	0	25,4–126,9	0
Finsko	12,2[71]	0	0	0	32,1–160,4	0	25,4–126,9	0

 

Tabulka 5: Porovnání expozice Al z vakcín u dětí a dospělých
       Expozice kojence Al ve vakcíně v dávce 73,5 μg Al/kg tělesné váhy se rovná víc než 10 dávkám HB vakcíny, aplikovaným najednou 70 kg dospělému:
(73,5 μg Al/kg x 70 kg) / HB dávka (500 μg Al) = 5.147 / 500 = 10,3

       Al z vakcíny, které dostane 2 měsíční dítě (172,5 μg Al/kg tělesné váhy) se rovná 24 dávkám HB vakcíny, aplikovaným najednou 70 kg dospělému (172,5 μg Al/kg x 70 kg) / HB dávka (500 μg Al) = 12.075 / 500 = 24,2

	Dospělý, očkován 1 dávkou HB vakcíny pro dospělé	Novorozenec, očkován po narození 1 dávkou dětské HB vakcíny	2-měsíční kojenec, očkován doporuč. kombinaci vakcín (střední expozice)
Al (μg)	500	250	862,5
Tělesná hmotnost (kg)	70	3,4	5
Celková dávka Al (μg/kg tělesné hmotnosti)	7,1	73,5	172,5

 

3.2. Korelace mezi prevalencí ASD a expozicí Al z vakcín v USA

       Expozice Al z vakcín v americkém očkovacím kalendáři během let 1991 až 2008 ukazuje statisticky vysoce významnou pozitivní lineární korelaci s prevalencí ASD na všech třech úrovních expozice (Pearson r = 0,92; p < 0,0001) s 95% CI = 0,79–0,97 (Graf 1, Tabulka 6). Kromě toho v Tabulce 7 demonstrujeme, že počet vakcín s Al adjuvans v očkovacích kalendářích v letech 1991 až 2008 má také vysoce signifikantní pozitivní korelaci s prevalencí ASD (Pearson r = 0,90; p < 0,0001) s 95% CI = 0,76–0,96.

 

Graf 1: Korelace mezi počtem dětí s ASD (6–21 let věku) a odhadovanou kumulovanou expozicí Al z vakcín (μg) v období 1991 až 2008 (údaje z USA)

 

Tabulka 6: Souhrn statistické analýzy

       Korelace mezi počtem dětí s ASD (ve věku 6–21 let) a odhadovanou expozicí Al z pediatrických vakcín (μg) v období let 1991 až 2008 (data z USA). Statisticky významné změny jsou označeny hvězdičkou (*).

	Prevalence ASD a odhadovaná roční kumulovaná expozice Al z vakcín
	Minimální	Průměrná	Maximální
Pearson r	0,92	0,92	0,92
95% CI	0,79–0,97	0,80–0,97	0,80–0,97
P hodnota (oboustranná)	<0,0001	<0,0001	<0,0001
P hodnota shrnutí	*	*	*
Je korelace významná? (p < 0.05)	Ano	Ano	Ano
R2	0,84	0,85	0,85

 

Tabulka 7: Souhrn statistické analýzy

       Korelace mezi počtem dětí s ASD ve věku 6 až 21 let a počtem vakcín s Al adjuvans v očkovacím kalendáři v letech 1991 až 2008 (údaje USA). Statisticky významné změny jsou označeny hvězdičkou (*).

	Prevalence ASD a počet vakcín s Al adjuvans ročně
Pearson r	0,90
95% CI	0,76–0,96
Hodnota P	<0,0001
Souhrn hodnot P	*
Je korelace významná? (p < 0.05)	ano
R2	0,82

 

3.3. Korelace mezi prevalencí ASD v USA, UK, Kanadě, Austrálii, Švédsku, Finsku a Islandu a expozicí Al z dětských vakcín

       V tabulce 8 demonstrujeme, že odhadované kumulativní množství Al z vakcín má významnou pozitivní korelaci se současným výskytem ASD v sedmi západních zemích na všech třech úrovních expozice ve věku 3–4 měsíců. (Pearson r = 0,89–0,94; p = 0,0018–0,0248). Výskyt ASD v těchto zemích také významně koreluje s počtem vakcín s Al adjuvans aplikovaných ve věku 3–18 měsíců (Pearson r = 0,89–0,94; p = 0,0018–0,0368; Tabulka 8).

 

4. Diskuze

4.1. Shrnutí a dopady nejdůležitějších zjištění

       Podle našeho nejlepšího vědomí jsou tyto výsledky první, které potvrzují, že hliník, vysoce neurotoxický kov a nejběžněji používané adjuvans ve vakcínách, může významně přispívat ke zvyšující se prevalenci ASD v západních zemích. Zejména se ukazuje, že korelace mezi prevalencí ASD a expozicí Al adjuvans se zdá být nejvyšší ve věku 3–4 měsíců (Pearson r = 0,89–0,94; p = 0,0018–0,0248; Tabulka 8). Také demonstrujeme, že děti ze zemí s nejvyšším výskytem ASD mají mnohem vyšší expozici Al z vakcín, zejména ve věku 2 měsíců (Tabulka 4). V této souvislosti chceme uvést, že v těchto časových obdobích nastává několik zásadních milníků ve vývoji lidského mozku. Jde o nástup tvorby synapsí (narození), maximální rychlost růstu hipokampu (2–3 měsíce věku)^[3] a nástup zrání amygdaly (8 týdnů věku).^[81] Navíc je období mezi 2 až 4 měsíci věku obdobím hlavních vývojových změn v mnoha systémech, včetně spánku, regulace teploty, dýchání a vzorců mozkových vln,^[82][83] které jsou všechny regulovány neuroendokrinní sítí.^[84][85] Mnoho aspektů těchto mozkových funkcí je u autismu narušeno (např. spánek a mozkové vlny).^[86][87][88]

       Podle FDA jsou vakcíny zvláštním druhem léčiv, protože jsou obecně podávány zdravým jedincům.^[15] Dále, podle FDA „tato skutečnost klade velký důraz na jejich bezpečnost“.^[15] Zatímco FDA udává jako horní limit množství Al pro vakcínu 850 μg/dávku,^[89] je důležité uvést, že toto množství bylo určeno z dat, ukazujících, že takové množství Al posiluje antigenní účinek vakcíny, spíše než na základě existujících dat o bezpečnosti z hlediska toxikologie.^[89] Avšak protože vakcíny jsou aplikovány zdravým jedincům, snížení účinnosti s ohledem na vyšší bezpečnost by nemuselo být nutně považováno za nerozumné.^[30] Také je třeba poznamenat, že FDA určuje limity Al v parenterální výživě a vyžaduje označení těchto výrobků s upozorněním na riziko obsahu Al, ale u vakcín žádné bezpečnostní limity neurčuje ani nevyžaduje uvedení varování.^[90]

       Chybějící horní bezpečnostní limit pro Al ve vakcínách může vzbuzovat obavy z několika důvodů:

1. Al je vysoce neurotoxický a může poškodit prenatální a postnatální vývoj mozku u lidí i experimentálních zvířat;^[28][91]
2. pilotní studie prokázala vyšší než normální obsah Al ve vlasech, krvi a/nebo moči autistických dětí (podle autorů je korelace mezi závažností symptomů a vzorci chování u mnoha pacientů kompatibilní s poruchami metabolismu vyvolanými zátěží Al;^[92]
3. děti jsou běžně vystavovány mnohem vyšším hladinám Al v adjuvans než dospělí (Tabulka 5);^[14]
4. není známo prakticky nic o farmakokinetice a toxikodynamice Al adjuvans u dětí.^[35] Paradoxně vyhodnocení farmakokinetiky a toxikokinetiky není vyžadováno pro schválení vakcíny;^[93]
5. u dospělých byly vakcíny s Al adjuvans dány do souvislosti s vážnými poškozeními nervového systému, chronickou únavou a autoimunitou (Tabulka 1);^{[31][32][94][95][96]}
6. injekce Al adjuvans v množství srovnatelném s tím, které je aplikováno lidem, byly schopny způsobit smrt neuronů, poškození motorických funkcí a zhoršení prostorové paměti u mladých myší;^[29][97] a
7. intraperitoneální injekce vakcín s Al adjuvans čtyřtýdenním myším vedla k přechodnému zvýšení hladin Al v mozku během druhého a třetího dne po injekci.^[98] Tento experiment demonstroval, že dokonce ani plně vyvinutá hematoencefalická bariéra nezabrání vstupu Al do mozkové tkáně.
    

       Všechna výše uvedená pozorování vyvolávají oprávněné obavy ohledně celkové bezpečnosti používání Al adjuvans v dětských vakcínách.

       Kromě toho existují obavy, že poměr riziko/prospěch u některých vakcín s Al by je měl vyloučit z plošného užití. Vakcína proti hepatitidě B, jediná vakcína doporučována novorozencům, je jednou z nich, protože:

1. virus HB se primárně přenáší sexuálním kontaktem s nakaženou osobou nebo kontaminovanou injekcí a proto pro kojence nepředstavuje žádné riziko, s výjimkou případu, kdy matka je nositelem viru;^[99]
2. incidence infekce HB v západních zemích je extrémně nízká (0,9–2,7 na 100.000 obyvatel) a některé z těchto zemí očkují pouze vysoce rizikové skupiny obyvatelstva;^[100]
3. prudké snížení incidence HB v těchto zemích nastalo během druhé poloviny 80. let 20. století, pouze menší část snížení lze přičíst očkování, protože se v té době očkovalo jen velmi omezeně;^[99] a
4. epidemiologické studie ukazují, že očkování HB je rizikovým faktorem ASD. Například v USA se zjistilo, že chlapci ve věku 0–9 let, kteří dostali všechny tři dávky vakcíny proti HB, mají významně vyšší riziko poruch nervového vývoje;^[101] zatímco chlapci ve věku 3 až 17 let, kteří dostali HB vakcínu během prvního měsíce života, mají 3x vyšší riziko ASD než neočkovaní chlapci.^[102] A konečně jediná dávka HB vakcíny stačí, aby novorození primáti vykazovali opoždění v nervovém vývoji a získávání reflexů nutných pro přežití.^[7] Ačkoli HB vakcína obsahuje Al adjuvans (Tabulka 2), uvedená studie na primátech i epidemiologické studie chlapců věnovaly pozornost pouze thimerosalu (ethylrtuť, konzervační látka ve vakcínách). Tento bod byl uváděn autory Doreou a Marquesem v jejich analýze expozice kojenců Al z vakcín a mateřského mléka během prvních 6 měsíců života.^[2] Tito autoři také poznamenali, že toxicita rtuti je dobře známa a byla mnohem více studována než toxicita Al.^[2]
    

       Všechna tato pozorování dohromady naznačují, že na rozdíl od dobře prokázané neurotoxicity rtuti, není hliník ve vakcínách vnímán jako možné riziko.

 

4.2. Al z potravy a z injekcí: je v tom rozdíl?

       S ohledem na biodostupnost Al z potravy ve srovnání s vakcínami se běžně tvrdí, že děti přijmou mnohem více Al z potravy. Z tohoto pohledu nepředstavuje Al ve vakcínách toxikologické riziko.^[39][103] Avšak tato představa popírá základní toxikologické principy. Například by mělo být zřejmé, že při cestě expozice, která obchází ochranné bariéry zažívacího traktu a/nebo kůže, bude stačit nižší dávka k vyvolání stejného toxického účinku.^[14][16] V případě Al je jen ~0.25% Al ze stravy vstřebáno do systémového oběhu.^[104] Naproti tomu nitrosvalově injikovaný hydroxid Al (nejčastější forma adjuvans) může být v průběhu času vstřebán s téměř 100% účinností.^[105] Ačkoli je poločas orálně nebo parenterálně vstřebaného Al krátký (přibližně 24 h), netýká se to Al v adjuvans, protože velikost většiny komplexů antigen-Al adjuvans (24 až 83 kDa)^{[60][106][107]} je větší než velikost molekul, které mohou projít glomeruly ledvin (~18 kDa),^[108] což nedovoluje účinné vyloučení Al adjuvans. Ve skutečnosti je právě dlouhá doba vylučování hlavní vlastností účinného adjuvans ve vakcíně včetně Al solí.^[2][14] Pevnost vazby mezi Al adjuvans a antigenem je žádoucí vlastností, která umožňuje předpovídat imunogenitu vakcín.^[109] Experimenty na dospělých králících ukázaly, že dokonce i samotné adjuvans bez antigenu (hydroxid hlinitý, nejběžnější Al adjuvans), se špatně vylučuje (Tabulka 2). Kumulativní množství hydroxidu Al v moči dospělých králíků 28 dní po nitrosvalové injekci bylo méně než 6%.^[110] Fosforečnan Al se vylučoval účinněji (22%).^[110] Je také důležité vědět, že novorozenci mají anatomické a funkční odlišnosti, které jsou klíčové pro toxikokinetiku a toxikodynamiku neurotoxických kovů (např. nezralé ledviny a nekompletní hematoencefalickou bariéru) a snižují jejich schopnosti eliminovat Al adjuvancia.^[2][4][5]

 

4.3. Výsledky studie ve vztahu k Hillovým kritériím: existuje kauzální souvislost mezi Al adjuvancii ve vakcínách a prevalencí ASD?

       Pozitivní korelace mezi expozicí Al ve vakcínách a prevalencí ASD nemusí nutně znamenat kauzalitu. Je-li však korelace silná (kritérium 1), konzistentní (kritérium 2) a jestliže existuje biologicky možný mechanismus, kterým může být vysvětlena (kritérium 6) a existuje také patřičná časová souvislost mezi možnou příčinou a výsledkem (kritérium 4), pak splnění těchto kritérií podporuje možnost, že tyto dvě události mohou mít skutečně kauzální souvislost. Naše výsledky splňují nejen všechna čtyři kritéria aplikovatelná pro určení kauzality v neuropsychiatrii,^[80] ale také čtyři další: (5) biologický gradient, (7) koherence se současnými poznatky, (8) experimentální nebo semiexperimentální důkazy a (9) analogie s podobnými důkazy (Tabulka 9). Tyto důkazy jsou diskutovány níže, protože jsou extrémně důležité pro způsoby, kterými může Al způsobovat ASD.

       Naše studie tak splňuje celkem osm z devíti Hillových kritérií kauzality.^[41] Jediné kritérium, které nesplňuje, je kritérium specifičnosti, které na ASD nelze použít, protože jde o nemoc způsobenou více faktory.^{[20][21][111]} Analýza našich výsledků jako celek naznačuje, že účinek Al jako adjuvans ve vakcínách může být významným etiologickým faktorem vzestupu prevalence ASD v některých západních zemích.

 

4.4. Al adjuvans a nezralý mozek a imunitní systém

       Existuje stále se zvyšující množství údajů, které ukazují na významnou roli molekul imunitního systému v etiologii různých neurologických poruch včetně autismu.^{[25][111][112][113][114][115]} Kromě toho Cohen a Shoenfeld již před asi 15 lety učinili důležité pozorování, že „vakcíny mají tendenci ovlivňovat nervový systém“.^[116] S ohledem na toto prohlášení stejně jako na následující diskuzi, je třeba vzít v úvahu čtyři klíčová pozorování:

1. Existují kritická období nervového vývoje, kdy i subtilní stimulace imunitního systému (včetně očkování) může vést k trvalým poškozením mozku a imunitních funkcí.^{[7][9][117][118]}
2. Děti do věku 6 let v rozvinutých zemích jsou pravidelně exponovány významným množstvím Al při rutinním očkování (250–862,5 μg; Tabulka 3). Tak vysoká opakovaná expozice Al adjuvans v relativně krátkých intervalech během těchto kritických období vývoje mozku (první dva roky života) znamená významnou neurotoxikologickou a imunologickou zátěž novorozenců a malých dětí.^[2][14]
3. Zatřetí přes převládající mínění, že periferní imunitní odpověď neovlivňuje mozkové funkce, většina vědeckého výzkumu ukazuje, že vzájemná komunikace nervového a imunitního systému je spíše normou než výjimkou.^{[25][84][119][120][121][122][123][124][125][126][127][128]} Ve skutečnosti je jednoznačně prokázáno, že tato obousměrná komunikace hraje klíčovou roli v regulaci imunitního systému a funkcí mozku.^{[84][128][129][130][131][132][133][134][135]} A naopak bylo prokázáno narušení osy mezi nervovým a imunitním systémem u mnoha nemocí, které patří do syndromu ASIA (Tabulka 1). Předpokládá se, že tyto nemoci jsou způsobeny přemrštěnou neregulovanou imunitní reakcí.^[130][135]
4. Je známo, že stejné složky nervově imunitního regulačního systému, které mají klíčovou roli ve správném vývoji mozku a imunitních funkcí (interleukin (IL)-1, IL-6, hlavní komplex histokompatibility (MHC) třídy I, kaskáda komplementu),^{[25][84][119][120][121][122][123][124][125][126][127][128][129][133][135]} jsou silně ovlivněny účinky Al adjuvans (Tabulka 1). Experimentální důkazy naznačují, že Al adjuvans mají nutné biochemické vlastnosti potřebné k vyvolání nervových a imunitních poruch. V tomto ohledu je zajímavé uvést, že autismus je multisystémová nemoc charakterizovaná dysfunkční imunitou a poškozením funkcí CNS.^[17][20][22]
    

       Ačkoli se vakcínám připisují zásluhy za snížení rizika poškození nervového systému v důsledku přirozených infekcí v raném dětství, problémem je, že stimulace imunitního systému očkováním může být mnohem silnější než stimulace přirozenou infekcí. Hlavním důvodem je, že imunitní reakce dětí mladších 6 měsíců jsou slabší a kratší než u imunologicky zralých jedinců.^[136][137] Proto je k vyvolání a udržení adekvátní reakce B buněk u novorozenců potřeba silného imunitního adjuvans a opakovaných dávek vakcíny v krátkých intervalech.^[137] Navíc, většina antigenních sloučenin v nepřítomnosti Al nedokáže vyvolat adekvátní imunitní odpověď,^{[31][40][138]} což naznačuje, že většina stimulačních účinků vakcín na imunitní systém je způsobena samotným Al adjuvans. Zatímco se všeobecně přijímá, že síla a toxicita imunitních adjuvans musí být adekvátně vyrovnány, aby byly dosaženy potřebné účinky na imunitní systém s minimálními vedlejšími účinky, v praxi je velmi obtížné takové rovnováhy dosáhnout. Je tomu tak proto, že stejný mechanismus účinku adjuvans způsobuje imunitní reakci na vakcínu i nežádoucí účinky (Tabulka 1). Možná rizika očkování vakcínou s Al adjuvans tak neznamenají jen možnost, že jediná vakcína může změnit předem nastavené imunitní prostředí v organismu novorozence a tak poškodit nervový vývoj, ale také skutečnost, že se aplikuje současně několik vakcín s Al adjuvans. Expozice více vakcínám zesiluje zánětlivou odpověď, a přestože je to nutné pro vyvolání imunitní odpovědi, může to způsobit i imunotoxické účinky Al adjuvans (Tabulka 1).

 

4.5. Al adjuvans a zánět mozku

       Opakované injekce 1 mg/kg nanočástic Al dospělým Sprague-Dawley krysám jsou dostačující k vyvolání významného zánětu mozku.^[139] Srovnatelné množství Al je podle amerického očkovacího kalendáře aplikováno dětem ve věku 2, 6 a 15 měsíců (Tabulka 3). Kromě toho, jak jsme demonstrovali výše, pouhé dvě podkožní injekce Al adjuvans (odpovídající expozici dospělého člověka) mladým myším samcům v intervalu dvou týdnů, dostačovaly k vyvolání dramatické aktivace mikroglie a astrocytů, která přetrvávala až 6 měsíců po injekci. Byla doprovázena úmrtím neuronů, poškozením motorických funkcí a zhoršením výsledků testů prostorové paměti.^[29][97] Jaké pak mohou být důsledky opakovaného podání vakcín s Al adjuvans v krátkých intervalech (tj. každé 2–4 měsíce od narození do 12 měsíců věku) nezralým kojencům? Jednou z možností takového postupu by mohlo být zvýšení rizika chronického zánětu mozku. V tomto ohledu je nutné poznamenat, že v patofyziologii autismu má významnou roli právě zánět mozku.^[17][20]

       Je dobře prokázáno, že stimulace periferní imunity může přímo stimulovat syntézu prozánětlivých cytokinů (tj. IL-1β, IL-6 a tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-α) v mozku^[84][140] a vyvolávat zánět dokonce i v nepřítomnosti přímé infekce CNS. Mimoto byly tytéž prozánětlivé mediátory, které jsou normálně indukovány Al adjuvancii, ve zvýšeném množství zjištěny v krvi, mozkomíšní tekutině a mozkové tkáni pacientů s ASD (Tabulka 1). V mozcích autistů byl zjištěn patologický profil zánětlivých cytokinů současně s rozsáhlou aktivací mikroglií a astrocytů. Aktivace mikroglií u autismu se vyskytovala zvláště spolu se zvýšenou reaktivitou imunitního systému na markery MHC třídy II.^[17] Mikroglie, astrocyty, součásti MHC a kaskády komplementu jsou klíčovými regulátory propojování, fungování a plasticity synapsí a hrají klíčovou roli v tvorbě a modulaci neuronových okruhů ve vyvíjející se CNS.^{[25][112][119][120][121][122][123][124][125][126][141][142]} Abnormální propojování synapsí je dobře známou charakteristikou autismu.^[143][144] Purkyňovy buňky v mozečku, které jsou u autismu výrazně redukovány, jsou místem důležité exprese MHC třídy I. Jedna v současnosti zkoumaná hypotéza navrhuje, že specificky načasované změny v expresi neuronálních MHC třídy I mohou přispívat k rozvoji autismu.^[143]

           S ohledem na skutečnost, že Al adjuvans aktivuje jak MHC třídy I i II, složky komplementové kaskády, zvyšuje hladiny prozánětlivých cytokinů IL-1β, IL-6 a TNF-α a aktivuje mikroglie a astrocyty v mozku (Tabulka 1), je možné, že může také interferovat s odstraňováním přebytečných synapsí a jejich remodelací během vývoje. V současnosti existuje experimentální důkaz, že Al dokáže u krys in vivo poškodit synaptickou plasticitu,^{[91][145][146]} což může být zvráceno léčbou vasopresinem.^[146]

 

Tabulka 8: Shrnutí Pearsonovy korelace podle věku očkování pro prevalenci ASD v sedmi západních zemích

       Upravené p-hodnoty byly vypočteny pomocí na převzorkování založené úpravy pro mnohočetnost pole Westfalla a Younga.^[78] Pro každou studovanou zemi je uvedena expozice Al ze všech vakcín, které děti dostanou během určeného věku (tj. kumulativní expozice Al ve věku 4 měsíců zahrnuje Al z vakcín aplikovaných ve věku 2,3 a 4 měsíců). Statisticky významné výsledky jsou označeny hvězdičkou (*).

	Prevalence ASD v USA, UK, Kanadě, Austrálii, Švédsku, Finsku a Islandu v korelaci s
Věk	minimální expozicí Al	střední expozicí Al	maximální Al expozicí Al	počtem vakcín s Al adjuvans
2 měsíce
Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,89 0,40–0,98 0,0077* 0,0346* 0,79	0,86 0,29–0,98 0,014* 0,0682 0,73	0,83 0,21–0,97 0,0199* 0,1283 0,69	0,86 0,30–0,98 0,0131* 0,0594 0,74
3 měsíce
Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,94 0,63–0,99 0,0017* 0,0018* 0,88	0,94 0,62–0,99 0,0019* 0,0018* 0,88	0, 92 0,55–0,99 0,0032* 0,0038* 0,85	0,94 0,66–0,99 0,0014* 0,0018* 0,89
4 měsíce
Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,89 0,43–0,98 0,0067* 0,0248* 0,80	0,90 0,45–0,99 0,0059* 0,020* 0,81	0,90 0,46–0,99 0,0055* 0,0168* 0,81	0,93 0,60–0,99 0,0022* 0,0038* 0,87
6 měsíců
Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,85 0,26–0,98 0,0160* 0,0895 0,72	0,83 0,21–0,97 0,0206* 0,1333 0,69	0,82 0,17–0,9 0,0248* 0,157 0,67	0,90 0,44–0,98 0,0064* 0,0248* 0,80
18 měsíců
Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,82 0,18–0,97 0,0227* 0,1467 0,68	0,80 0,13–0,97 0,0297* 0,1871 0,64	0,77 0,05–0,96 0,0408* 0,3133 0,60	0,89 0,40–0,98 0,0079* 0,0368* 0,79
72 měsíců
72 měsíců Pearson r 95% CI p (neupravené) p (upravené) R2	0,78 0,055–0,97 0,0402* 0,3087 0,60	0,76 0,03–0,96 0,0456* 0,353 0,58	0,74 −0,02–0,96 0,0550 0,4128 0,55	0,86 0,29–0,98 0,0138* 0,0682 0,73

 

4.6. Al adjuvancia jako spouštěče autoimunních/zánětlivých reakcí v mozku

       Experimentální důkazy jasně ukazují, že současné podání pouhých dvou až tří imunitních adjuvans dokáže u zvířat překonat genetickou odolnost vůči autoimunitě.^[10] Ačkoli v současnosti neexistuje přímý důkaz, že Al dokáže indukovat autoimunitu, je důležité vědět, že k tomu zcela jistě má biochemický potenciál.

       Autoimunní projevy postihující především CNS jsou u autistů běžné a neomezují se jen na několik antigenů nervového systému. Například Vojdani a kol.^[147] demonstrovali u dětí s ASD zvýšené hladiny imunoglobulinů (Ig)G, IgM a IgA proti devíti různým antigenům neuronů. Tak rozsáhlé projevy autoimunity mohly mít původ v narušení hematoencefalické bariéry, které pak umožnilo přístup imunitních buněk k různým antigenům CNS.^[147]

       Je známo, že Al narušuje hematoencefalickou bariéru a může zvýšit její propustnost zvýšením transmembránové difúze a selektivním narušením transportních systémů.^{[5][148][149]} Dokonce i ve formě adjuvans se Al může dostat do mozku.^[98] Kromě toho podobně jako rtuť může Al vyvolat autoimunitu prostřednictvím tzv. „efektu vedlestojícího“ (bystander effect) způsobeného monocytárním chemoatraktantním proteinem (MCP)-1, monocytárním zánětlivým proteinem (MIP)-1α a MIP-1β,^[40] může vyvolat aktivní přesun imunitních buněk do mozku, což vede k zánětu a/nebo autoimunitě. S touto interpretací je v souladu i patologické vyšetření šesti dětí ve věku 4-17 měsíců, které zemřely do 48 hodin po očkování hexavalentní vakcínou s Al adjuvans. Tato analýza odhalila abnormální patologické nálezy v nervovém systému, včetně narušené hematoencefalické bariéry, infiltraci měkkých plen makrofágy a lymfocyty, perivaskulární infiltraci lymfocyty, difúzní infiltraci Varolova mostu, středního mozku a kůry mozkové T lymfocyty a zvýšený počet mikroglií v hipokampu a Varolově mostu.^[151] Neuropatologické nálezy Bettiny Zinka a kol.^[151] jsou v souladu s dobře známými schopnostmi Al adjuvans stimulovat imunitní systém a s jejich neurotoxikologickými vlastnostmi.

 

Tabulka 9: Výsledky studie ve vztahu k Hillovým kritériím pro určení kauzality mezi expozicí a důsledkem

Hillovo kritérium	Splňuje studie toto kritérium?	Poznámka
Síla (1)	ano	Asociace je vysoce statisticky významná (Tabulky 6–8).
Konzistence (2)	ano	Pozitivní a statisticky významná korelace mezi expozicí Al ve vakcínách (včetně celkové proočkovanosti těmito vakcínami) a prevalencí ASD je konzistentně pozorována v různých populacích (Tabulka 8). Zatímco naše studie je, pokud víme, první studií, která zkoumá možnou souvislosti mezi Al adjuvans vakcín a ASD, nejméně tři další studie našly pozitivní korelaci mezi autismem (a poruchami vývoje) a očkováním v raném dětství, což je výsledek konzistentní s našimi zjištěními.[101][102][179] Kromě toho nedávná studie prokázala, že autistické děti mají vyšší hladiny Al v těle (vlasy, krev a/nebo moč) než je normální.[92] Naproti tomu nebyly u těchto dětí zvýšeny hladiny mědi, olova ani rtuti.[92]
Specifičnost (3)	ne	Nelze použít na nemoci s mnohočetnou etiologií jako ASD.[79]
Biologické zdůvodnění (4)	ano	Al je neurotoxin a silný stimulant imunity, proto má nutné biochemické vlastnosti k vyvolání poruch nervového a imunitního systému jako jsou ASD. Imunostimulační vlastnosti Al adjuvans jsou četné a zasahují jak vrozenou, tak adaptivní imunitní odpověď (viz Tabulka 1). Chronická přílišná aktivace imunitních reakcí opakovaným aplikováním Al adjuvans v krátkých intervalech může: (i) narušit citlivou rovnováhu mediátorů imunitního systému, které jsou klíčové pro správný vývoj mozku a jeho funkce (tj. MHC, komplement, prozánětlivé cytokiny TNF-α, IL-1β a IL-6);[25][119][120][121][122][123][124][125][126][127][141][142] (ii) vyvolat aktivaci neuroglie a zánět mozku[29][97][139] a (iii) vyvolat aberantní imunitní reakce,[31][32][157] což jsou všechno známé patofyziologické procesy u ASD.[17][20][23][111][147]
Časová souvislost (5)	ano	Až do počátku 80. let 20. století byla prevalence ASD relativně nízká (5 na 10.000 dětí).[180][181] V současné době má 1 dítě z 91 v USA diagnózu ASD (110 na 10.000).[73] Ve Velké Británii je současná prevalence ASD 1 na 64 dětí (157 na 10.000).[74] Zvyšování počtu dětských vakcín předcházelo „epidemii autismu“ (tj. z 10 na konci 70. let na 32 v roce 2010 (z nichž 18 obsahuje Al adjuvans).[16] Je nutné poznamenat, že dramatický vzestup ASD pozorovaný během posledních 30 let v USA a UK (2000%–3000%) nelze přesvědčivě vysvětlit pouhými genetickými faktory ani změnou diagnostických kritérií. Naopak, diagnostická kritéria se mnoha způsoby zpřísnila.[182] Navíc v nedávné analýze porovnávající prevalenci autismu s jinými poruchami mezi následujícími věkovými kohortami amerických dětí ve školním věku, autoři Newschaffer a kol.[180] jasně ukazují, že prevalence autismu se s časem zvyšuje, což je dokázáno vyšší prevalencí mezi mladšími ročníky dětí.
Biologický gradient gradient (6)	ano	Čím je vyšší expozice Al ve vakcínách, tím je vyšší prevalence ASD (Graf 1; Tabulka 4).
Koherence (7)	ano	Tytéž prozánětlivé mediátory, které jsou indukovány Al adjuvanty, byly nalezeny ve zvýšené hladině v krvi, mozkomíšní tekutině a při posmrtném vyšetření mozkové tkáně u pacientů s ASD (viz Tabulka 1). Zvýšení prozánětlivých mediátorů v mozcích autistů bylo nalezeno současně s rozsáhlou aktivací astrocytů a mikroglie a zvýšenou reaktivitou na MHC třídy II,[17] všechno uvedené může být aktivováno Al adjuvanty (Tabulka 1).
Experimentální /semiexperimentální důkazy (8)	ano	Al dokáže poškodit prenatální a postnatální vývoj mozku u lidí i experimentálních zvířat.[28][91] Jiné dobře zdokumentované symptomy intoxikace Al u lidí jsou podobné symptomům ASD, včetně ztráty řeči, poškození kognitivních funkcí a chování, zvýšení incidence záchvatů, zvýšení zánětu a aktivace mikroglie v mozku, poškození plasticity synapsí, úbytek synapsí a poškození myelinových pouzder.[16][29][91][94][183][184][185][186]
Analogie (9)	ano	Periferní stimulace imunitního systému během kritických období vývoje mozku může vést k důsledkům podobným ASD.[9][118][187][188][189]

 

5. Závěry a náměty pro budoucnost

       Splněním osmi Hillových kritérií pro určení kauzality, které lze použít pro tuto studii (Tabulka 9) demonstrujeme, že vakcíny s Al adjuvancii mohou být významným faktorem ve stoupající prevalenci ASD v západním světě. Také prokazujeme, že děti ze zemí s nejvyšší prevalencí ASD mají mnohem vyšší expozici Al z vakcín, zejména ve věku 2 měsíců. Navíc korelace mezi prevalencí ASD a expozicí Al adjuvans se ukazuje být nejvyšší pro věk 3–4 měsíce. Toto období (tj. první 4 měsíce života) se časově shoduje s několika kritickými stádii vývoje lidského mozku a změnami v biologickém nastavení chování, o kterých je známo, že jsou u autismu narušené (tj. nástup tvorby synapsí, maximální rychlost růstu hipokampu,^[3] nástupu zrání amygdaly^[81] a vývoji vzorců mozkových vln a spánku).^[82][83]

       Je zřejmé, že není možné vyvodit definitivní závěry ohledně souvislosti mezi Al adjuvans a autismem na základě ekologické studie, jako je tato, a proto je potřeba validitu našich výsledků ještě potvrdit. Případová kontrolná studie s podrobným prozkoumáním záznamů o očkování a měření zátěže těla Al (ve vlasech, moči a krvi) u autistických dětí a u kontrolní skupiny by byla jedním z kroků k tomuto cíli. Ale s ohledem na vědecké důkazy, které ukazují, že bezpečnost vakcín není dostatečně dobře prokázána, přestože se tomu často věří, by bylo nerozumné vyloučit očkování jako příčinu dlouhodobých poruch nervového vývoje dětí, včetně autismu.

       Proto jsme poskytli hypotézu, která, jak doufáme, podpoří další výzkum v této oblasti, aby byla vyřešena otázka, zdali očkování může být odpovědné za část zvýšení prevalence autismu v rozvinutých zemích. Takový budoucí výzkum by měl vzít v úvahu následující:

1. období po narození je velmi citlivou fází vývoje, během které může být fyziologie nervového a imunitního systému ovlivněna a někdy i trvale změněna;^{[8][9][118][119][152][153][154]}
2. Al je neurotoxin a silný imunitní adjuvans (Tabulka 1) a proto má potřebné biochemické vlastnosti indukovat neurvové autoimunní poruchy a
3. autismus je multisystémová porucha, charakterizována dysfunkční imunitou a poškozenými mozkovými funkcemi.^[17][20][22]
    

       Protože současné údaje o bezpečnosti Al adjuvans u kojenců a dětí jsou neuspokojivé a protože právě kojenci a děti jsou nejvíce ohroženi komplikacemi po očkování, je nutné provést mnohem přísnější vyhodnocení bezpečnosti Al adjuvans, než tomu bylo doposud.

 

6. Konflikt zájmů

       Christopher A. Shaw je zakladatelem a akcionářem Neurodyn Corporation, Inc. Společnost zkoumá mechanismy a biomarkery neurologických poruch u dospělých. Tato práce a jakékoli názory v ní vyjádřené jsou výhradně názory autorů a žádných jiných osob nebo organizací. Christopher A. Shaw a Lucija Tomljenovic zastávají názor, že je třeba mnohem přísnější na důkazech založený přístup k bezpečnosti vakcín.

 

Zkratky

ASD	Autism Spectrum Disorder = porucha autistického spektra
Al	Aluminium = hliník
BBB	Blood-Brain Barrier = krevně-mozková překážka = hemato-encefalická bariéra
CDC	Centers for Disease Control and prevention = Středisko pro kontrolu a prevenci nemocí v USA
CNS	Central Nervous System = centrální nervová soustava
CFS	Chronic Fatigue Syndrome = chronický únavový syndrom
DTaP	Diphteria, Tetanus, Acellular Pertussis = záškrt, tetanus, acelulární (nebuněčný) černý kašel
EAE	Experimentální Autoimunní Encefalomyelitis (úmyslně vyvolaný)
FDA	U.S. Food and Drug Administration = Úřad pro kontrolu potravin a léků v USA
GFAP	Gliový Fibrilární Acidický (kyselý) Protein (bílkovina)
GWS	Gulf War Syndrome = syndrom války v Perském zálivu
HA	Hepatitis A = infekční žloutenka / nákazlivá žltačka typu A
HB	Hepatitis B = infekční žloutenka / nákazlivá žltačka typu B
HEB	Hemato-Encephalic Barrier = hemato-encefalická bariéra = krevně-mozková překážka
Hib	bakterie Haemophilus Influenzae typu B
IDEA	The Individuals with Disabilities Education Act = zákon o vzdělávání zdravotně postižených osob
Ig	ImunoGlobulin
IL	InterLeukin
LPS	LipoPolySacharid
MCP	Monocytární Chemoatraktantní Protein
MenC	MENingokok typu C
MHC	Major Histocompatibility Complex = hlavní histokompatibilní komplex
MIP	Monocyte Inflammation Protein = monocytární zánětlivý protein
MMF	Makrofágová MyoFasciitis
NLRP3	Nucleotide-binding domain, Leucine-rich, Repeat containing family, Pyrin-domain containing 3
NO	Nitric Oxide = kysličník dusnatý
PCV	Pneumococcal Conjugate Vaccine = konjugovaná vakcína proti pneumokokům
ROS	Reactive Oxygen Species = reaktivní druhy kyslíku
TNF-α	Tumor Nekrotizující Faktor

 

Poděkování

       Autoři děkují Dr. Jamesovi Garrettovi za jeho neocenitelnou pomoc při statistické analýze.

       Tato práce byla podpořena nadacemi Katlyn Fox a rodiny Dwoskinových.

 

Odkazy na zdroje

[1]  M.V. Johnston, Brain & Development 17 (1995): 301–306.

[2]  J.G. Dorea, R.C. Marques, Journal of Exposure Science & Environmental Epidemiology 20 (2010): 598–601.

[3]  S. Avishai-Eliner, K.L. Brunson, C.A. Sandman, T.Z. Baram, Trends in Neurosciences 25 (2002): 518–524.

[4]  Agency for toxic substances, disease registry (ATSDR), Toxicological profile for aluminum. Atlanta, GA, https://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp22.html.

[5]  W. Zheng, Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 39 (2001): 711–719.

[6]  L. Hewitson, B.J. Lopresti, C. Stott, N.S. Mason, J. Tomko, Acta Neurobiologiae Experimentalis 70 (2010): 147–164 (Wars).

[7]  L. Hewitson, L.A. Houser, C. Stott, G. Sackett, J.L. Tomko, D. Atwood, L. Blue, E.R.White, Journal of Toxicology and Environmental Health. Part A 73 (2010): 1298–1313.

[8]  M.A. Galic, S.J. Spencer, A. Mouihate, Q.J. Pittman, Integrative and Comparative Biology 49 (2009): 237–245.

[9]  M.A. Galic, K. Riazi, J.G. Heida, A. Mouihate, N.M. Fournier, S.J. Spencer, L.E. Kalynchuk, G.C. Teskey, Q.J. Pittman, The Journal of Neuroscience 28 (2008): 6904–6913.

[10]  N.R. Rose, Lupus 19 (2010): 354–358.

[11]  K. Tsumiyama, Y. Miyazaki, S. Shiozawa, PloS One 4 (2009): e8382.

[12]  Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Child & Adolescent Immunization Schedules for persons aged 0–6 years, 7–18 years, and “catch-up schedule” and Past Childhood Immunization Schedules, https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html.

[13]  A surveillance community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases (EUVAC.NET), The United Kingdom Childhood Vaccination Schedule, as on 19th April 20, https://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/unitedkingdom.html.

[14]  L. Tomljenovic, C.A. Shaw, Current Medicinal Chemistry 18 (2011): 2630–2637.

[15]  Food, Drug Administration (FDA), Workshop on Non-clinical Safety Evaluation of Preventative Vaccines: Recent Advances and Regulatory Considerations (2002), https://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/newsevents/workshopsmeetingsconferences/transcriptsminutes/ucm054459.pdf.

[16]  L. Tomljenovic, Journal of Alzheimer's Disease 23 (2011): 567–598.

[17]  D.L. Vargas, C. Nascimbene, C. Krishnan, A.W. Zimmerman, C.A. Pardo, Annals of Neurology 57 (2005): 67–81.

[18]  R.J. Kelleher III, M.F. Bear, Cell 135 (2008): 401–406.

[19]  I. Rapin, R. Katzman, Annals of Neurology 43 (1998): 7–14.

[20]  C.A. Pardo, D.L. Vargas, A.W. Zimmerman, International Review of Psychiatry 17 (2005): 485–495.

[21]  K.S. Reddy, BMC Medical Genetics 6 (2005): 3.

[22]  P. Ashwood, A. Enstrom, P. Krakowiak, I. Hertz-Picciotto, R.L. Hansen, L.A. Croen, S. Ozonoff, I.N. Pessah, J. Van de Water, Journal of Neuroimmunology 204 (2008): 149–153.

[23]  R.L. Blaylock, A. Strunecka, Current Medicinal Chemistry 16 (2009): 157–170.

[24]  H.H. Cohly, A. Panja, International Review of Neurobiology 71 (2005): 317–341.

[25]  P.A. Garay, A.K. McAllister, Front Synaptic Neuroscience 2 (2010): 136.

[26]  V.K. Singh, R.P.Warren, J.D. Odell, W.L.Warren, P. Cole, Brain, Behavior, and Immunity 7 (1993): 97–103.

[27]  J.R. Walton, Neurotoxicology 30 (2009): 182–193.

[28]  N.J. Bishop, R. Morley, J.P. Day, A. Lucas, The New England Journal of Medicine 336 (1997): 1557–1561.

[29]  C.A. Shaw, M.S. Petrik, Journal of Inorganic Biochemistry 103 (2009): 1555–1562.

[30]  A. Batista-Duharte, E.B. Lindblad, E. Oviedo-Orta, Toxicology Letters 203 (2011): 97–105.

[31]  E. Israeli, N. Agmon-Levin, M. Blank, Y. Shoenfeld, Lupus 18 (2009): 1217–1225.

[32]  Y. Shoenfeld, N. Agmon-Levin, Journal of Autoimmunity 36 (2011): 4–8.

[33]  S.C. Eisenbarth, O.R. Colegio, W. O'Connor, F.S. Sutterwala, R.A. Flavell, Nature 453 (2008): 1122–1126.

[34]  C. Exley, P. Siesjo, H. Eriksson, Trends in Immunology 31 (2010): 103–109.

[35]  T.C. Eickhoff, M. Myers, Vaccine 20 (Suppl. 3) (2002): S1–S4.

[36]  E. Miller, N. Andrews, P.Waight, H. Findlow, L. Ashton, A. England, E. Stanford, M. Matheson, J. Southern, E. Sheasby, D. Goldblatt, R. Borrow, Clinical and Vaccine Immunology 18 (2011): 367–372.

[37]  T. Verstraeten, D. Descamps, M.P. David, T. Zahaf, K. Hardt, P. Izurieta, G. Dubin, T. Breuer, Vaccine 26 (2008): 6630–6638.

[38]  S.M. Garland, M.Hernandez-Avila, C.M.Wheeler,G. Perez, D.M. Harper, S. Leodolter, G.W. Tang, D.G. Ferris, M. Steben, J. Bryan, F.J. Taddeo, R. Railkar, M.T. Esser, H.L. Sings,M. Nelson, J. Boslego, C. Sattler, E. Barr, L.A. Koutsky, The NewEngland Journal of Medicine 356 (2007): 1928–1943.

[39]  P.A. Offit, R.K. Jew, Pediatrics 112 (2003): 1394–1397.

[40]  A. Seubert, E. Monaci, M. Pizza, D.T. O'Hagan, A. Wack, Journal of Immunology 180 (2008): 5402–5412.

[41]  A.B. Hill, Proceedings of the Royal Society of Medicine 58 (1965): 295–300.

[42]  U.S. Department of Education, 24th Annual Report to Congress on the Implementation of the Individuals with Disabilities Education Act, Appendix A, Data Tables, Table 1–9, Age Group 6–21,  https://www2.ed.gov/about/reports/annual/osep/2002/index.html .

[43]  U.S.Department of Education, 26th Annual Report to Congress on the Implementation of the Individuals with Disabilities Education Act, Table 1–9, Age Group 6–21, https://www2.ed.gov/about/reports/annual/osep/2004/index.html.

[44]  U.S.Department of Education, 28th Annual Report to Congress on the Implementation of the Individuals with Disabilities Education Act, Table 1–9, Age Groups 3–5 and 6–21, https://www2.ed.gov/about/reports/annual/osep/2006/parts-b-c/index.html.

[45]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count (2005), Table 1–3, Students ages 6 through 21 served under IDEA, Part B, by disability category and state, https://www.ideadata.org/arc_toc7.asp#partbCC.

[46]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–7, Children and Students Served under IDEA, Part B, in the U.S. and Outlying Areas, by Age and Disability Category, 2005, https://www.ideadata.org/arc_toc7.asp#partbCC.

[47]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–3, Students Ages 6 through 21 Served under IDEA, Part B, by Disability Category and State, 2006, https://www.ideadata.org/arc_toc8.asp#partbCC.

[48]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–7, Children and Students Served under IDEA, Part B, in the U.S. and Outlying Areas, by Age and Disability Category, 2006, https://www.ideadata.org/arc_toc8.asp#partbCC.

[49]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–3, Students ages 6 through 21 served under IDEA, Part B, by disability category and state, 2007, https://www.ideadata.org/arc_toc9.asp#partbCC.

[50]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–7, Children and students served under IDEA, Part B, in the U.S. and outlying areas, by age and disability category, 2007, https://www.ideadata.org/arc_toc9.asp#partbCC.

[51]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–3, Students ages 6 through 21 served under IDEA, Part B, by disability category and state, 2008, https://www.ideadata.org/arc_toc10.asp#partbCC.

[52]  The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Data Accountability Center, Data Tables for OSEP State Reported Data, Part B Child Count, Table 1–7, Children and Students Served under IDEA, Part B, in the U.S. and Outlying Areas, by Age and Disability Category, 2008, https://www.ideadata.org/arc_toc10.asp#partbCC.

[53]  R.K. Gherardi,M. Coquet, P. Cherin, L. Belec, P.Moretto, P.A. Dreyfus, J.F. Pellissier, P. Chariot, F.J. Authier, Brain 124 (2001): 1821–1831.

[54]  Public Health Agency of Canada, Immunization Schedules for Infants and Children, source: Canadian Immunization Guide, Seventh Edition, 2006, https://www.phac-aspc.gc.ca/im/is-cv/.

[55]  Australian Government Department of Health and Aging, National Immunisation Program (NIP) Schedule last modified 28th April, 2010, https://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/nips2.

[56]  Swedish Institute for Infectious Disease Control (SMITTSKYDDSINSTITUTET), Barnvaccinationer ges enligt nedanstaende tabell, https://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/amnesomraden/vaccin/vaccinationsschema.pdf.

[57]  KTL National Public Health Institute, Finish National Vaccination Programme,  https://www.ktl.fi/attachments/suomi/osastot/roko/roto/finnish_vaccination_programme2011.pdf.

[58]  A surveillance community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases (EUVAC.NET), The Icelandic childhood vaccination schedule as on October 19th 2007, https://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/iceland.html.

[59]  Pfizer Canada, Meningitec product monograph Date of last approval, https://www.wyeth.ca/en/products/Product%20Monographs%20PDFs/Meningitec_PM.pdf.

[60]  Bioport Corp. Anthrax Vaccine Adsorbed (Biothrax™), Revised January 31, 2002, https://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/05n-0040-bkg0001.pdf.

[61]  Merck&Co Inc., Recombivax HB product monograph, Approved March 23, 2009, https://www.merckfrosst.ca/assets/en/pdf/products/RECOMBIVAX_HB-PM_E.pdf.

[62]  GlaxoSmithKline, Hiberix product information Date of last amendment 9 April, 2009, https://www.gsk.com.au/resources.ashx/vaccineproductschilddataproinfo/279/FileName/2EAB147DEAF46986973F68B4B85B8CC3/Hiberix_PI_v2.pdf.

[63]  Centre for Infectious Diseases and Microbiology, What's new in pneumococcal disease-surveillance using conventional and molecular methods, https://www.cidmpublichealth.org/resources/pdf/bsp/bsp13-june-09.pdf.

[64]  Australian Advisory Board on Autism Spectrum Disorders, The prevalence of autism in Australia. Can it be established from existing data? Overview and Report, 2006, https://autismaus.com.au/uploads/pdfs/PrevalenceReport.pdf.

[65]  A. Morrow, P. De Wals, G. Petit, M. Guay, L.J. Erickson, The Canadian Journal of Infection Diseases Medical Microbiology 18 (2007): 121–127.

[66]  P. De Wals, The Pediatric Infectious Disease Journal 23 (2004): S280–S284.

[67]  E. Fombonne, R. Zakarian, A. Bennett, L. Meng, D. McLean-Heywood, Pediatrics 118 (2006): e139–e150.

[68]  A surveillance community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases (EUVAC.NET), The Swedish Childhood Vaccination Schedule as of 20th April, 2010, https://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/sweden.html.

[69]  C. Gillberg, M. Cederlund, K. Lamberg, L. Zeijlon, Journal of Autism and Developmental Disorders 36 (2006): 429–435.

[70]  A surveillance community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases (EUVAC.NET), The Finnish Childhood Vaccination Schedule as on 6 January 2011, https://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/finland.html.

[71]  M. Kielinen, S.L. Linna, I. Moilanen, European Child & Adolescent Psychiatry 9 (2000): 162–167.

[72]  P. Magnusson, E. Saemundsen, Journal of Autism and Developmental Disorders 31 (2001): 153–163.

[73]  M.D. Kogan, S.J. Blumberg, L.A. Schieve, C.A. Boyle, J.M. Perrin, R.M. Ghandour, G.K. Singh, B.B. Strickland, E. Trevathan, P.C. van Dyck, Pediatrics 124 (2009): 1395–1403.

[74]  S. Baron-Cohen, F.J. Scott, C. Allison, J.Williams, P. Bolton, F.E.Matthews, C. Brayne, The British Journal of Psychiatry 194 (2009): 500–509.

[75]  U.K. Department of Health, Immunisation against infectious disease — “The Green Book”(2007), Part 1 Principles, practices and procedures, Chapter 11: Immunisation schedule, https://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_079917.

[76]  Swedish Institute for Infectious Disease Control (SMITTSKYDDSINSTITUTET), The present and previous Swedish general vaccination program, https://www.smittskyddsinstitutet.se/in-english/about-smi/the-swedish-vaccination-program/the-present-and-previous-swedish-general-vaccination-program/.

[77]  S. Iwarson, Vaccine 16 (Suppl.) (1998): S63–S64.

[78]  P.H. Westfall, S.S. Young, Resampling-Based Multiple Testing, John Wiley & Sons, Inc., New York, 1993.

[79]  S. Haddad, C. Restieri, K. Krishnan, Journal of Toxicology and Environmental Health. Part A 64 (2001): 453–464.

[80]  R. van Reekum, D.L. Streiner, D.K. Conn, The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 13 (2001): 318–325.

[81]  J. Rhawn, Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Clinical Neuroscience, third ed Lippincott Williams & Wilkins, 1996, https://brainmind.com/EmotionalBrainDevelopment4.html.

[82]  M.R. Gunnar, L. Brodersen, K. Krueger, J. Rigatuso, Child Development 67 (1996): 877–889.

[83]  R.J. Ellingson, J.F. Peters, Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 49 (1980): 112–124.

[84]  H.O. Besedovsky, A. Rey, Handbook of Neurochemistry and Molecular Neurobiology, in: A. Lajtha, H.O. Besedovsky, A. Galoyan (Eds.), Springer, 2008, p. 495.

[85]  S.W. Porges, The Neurobiology of Autism, in: M.L. Bauman, T.L. Kemper (Eds.), The Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland, 2005, pp. 65–78.

[86]  M.A. Polimeni, A.L. Richdale, A.J. Francis, Journal of Intellectual Disability Research 49 (2005): 260–268.

[87]  R. Tuchman, I. Rapin, Lancet Neurology 1 (2002): 352–358.

[88]  K. Ballaban-Gil, R. Tuchman, Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 6 (2000): 300–308.

[89]  N.W. Baylor, W. Egan, P. Richman, Vaccine 20 (Suppl. 3) (2002): S18–S23.

[90]  Food and Drug Administration (FDA) Department of Health and Human Services, Aluminum in large and small volume parenterals used in total parenteral nutrition amendment, https://edocket.access.gpo.gov/cfr_2005/aprqtr/pdf/21cfr201.323.pdf.

[91]  M. Wang, J.T. Chen, D.Y. Ruan, Y.Z. Xu, Neuroscience 113 (2002): 411–419.

[92]  M.M. Lopes, L.Q.A. Caldas, Toxicology Letters 205S (2011): S60–S179.

[93]  Sanofi Pasteur MSD Limited, Revaxis, Summary of Product Characteristics, Last updated, May 2008, https://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentid=15259.

[94]  M. Couette, M.F. Boisse, P. Maison, P. Brugieres, P. Cesaro, X. Chevalier, R.K. Gherardi, A.C. Bachoud-Levi, F.J. Authier, Journal of Inorganic Biochemistry 103 (2009): 1571–1578.

[95]  C. Exley, L. Swarbrick, R.K. Gherardi, F.J. Authier, Medical Hypotheses 72 (2009): 135–139.

[96]  F.J. Authier, P. Cherin, A. Creange, B. Bonnotte, X. Ferrer, A. Abdelmoumni, D. Ranoux, J. Pelletier, D. Figarella-Branger, B. Granel, T.Maisonobe, M. Coquet, J.D. Degos, R.K. Gherardi, Brain 124 (2001): 974–983.

[97]  M.S. Petrik, M.C. Wong, R.C. Tabata, R.F. Garry, C.A. Shaw, Neuromolecular Medicine 9 (2007): 83–100.

[98]  K. Redhead, G.J. Quinlan, R.G. Das, J.M. Gutteridge, Pharmacology & Toxicology 70 (1992): 278–280.

[99]  S. Iwarson, Vaccine 11 (Suppl. 1) (1993): S18–S20.

[100]  S.A. Cowan, Eurosurveillance 10, 2005, https://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2827.

[101]  C.M. Gallagher, M.S. Goodman, Toxicological and Environmental Chemistry 90 (2008): 997–1008.

[102]  C.M. Gallagher, M.S. Goodman, Journal of Toxicology and Environmental Health. Part A 73 (2010): 1665–1677.

[103]  B.E. Eldred, A.J. Dean, T.M. McGuire, A.L. Nash, The Medical Journal of Australia 184 (2006): 170–175.

[104]  R.A. Yokel, C.L. Hicks, R.L. Florence, Food and Chemical Toxicology 46 (2008): 2261–2266.

[105]  R.A. Yokel, P.J. McNamara, Pharmacology & Toxicology 88 (2001): 159–167.

[106]  GlaxoSmithKline, Boostrix product monograph, combined diphtheria, tetanus, acellular pertussis (adsorbed) vaccine for booster vaccination date of approval October 21, 2009, https://www.gsk.ca/english/docs-pdf/Boostrix_PM_20091021_EN.pdf.

[107]  P.E. Makidon, A.U. Bielinska, S.S. Nigavekar, K.W. Janczak, J. Knowlton, A.J. Scott, N. Mank, Z. Cao, S. Rathinavelu, M.R. Beer, J.E. Wilkinson, L.P. Blanco, J.J. Landers, J.R. Baker Jr., PloS One 3 (2008): e2954.

[108]  C. Exley, Aluminium and Medicine, Molecular and Supramolecular Bioinorganic Chemistry: Applications in Medical Sciences, in: A.L.R. Merce, J. Felcman, M.A.L. Recio (Eds.), Nova Science Publishers, Inc., New York, 2008, pp. 45–68.

[109]  P.M. Egan, M.T. Belfast, J.A. Gimenez, R.D. Sitrin, R.J. Mancinelli, Vaccine 27 (2009): 3175–3180.

[110]  S.L. Hem, Vaccine 20 (Suppl. 3) (2002): S40–S43.

[111]  P. Ashwood, S. Wills, J. Van de Water, Journal of Leukocyte Biology 80 (2006): 1–15.

[112]  B. Havik, S. Le Hellard, M. Rietschel, H. Lybaek, S. Djurovic, M. Mattheisen, T.W. Muhleisen, F. Degenhardt, L. Priebe, W. Maier, R. Breuer, T.G. Schulze, I. Agartz, I. Melle, T. Hansen, C.R. Bramham, M.M. Nothen, B. Stevens, T. Werge, O.A. Andreassen, S. Cichon, V.M. Steen, Biological Psychiatry 70 (2011): 35–42.

[113]  P. Ashwood, J. Van de Water, Clinical & Developmental Immunology 11 (2004): 165–174.

[114]  K.M. Lucin, T. Wyss-Coray, Neuron 64 (2009): 110–122.

[115]  S. Potvin, E. Stip, A.A. Sepehry, A. Gendron, R. Bah, E. Kouassi, Biological Psychiatry 63 (2008): 801–808.

[116]  A.D. Cohen, Y. Shoenfeld, Journal of Autoimmunity 9 (1996): 699–703.

[117]  S.D. Bilbo, J.C. Biedenkapp, A. Der-Avakian, L.R. Watkins, J.W. Rudy, S.F. Maier, The Journal of Neuroscience 25 (2005): 8000–8009.

[118]  G.W. Konat, B.E. Lally, A.A. Toth, A.K. Salm, Metabolic Brain Disease (2011), doi:10.1007/s11011-011-9244-z.

[119]  B. Stevens, N.J. Allen, L.E. Vazquez, G.R. Howell, K.S. Christopherson, N. Nouri, K.D. Micheva, A.K. Mehalow, A.D. Huberman, B. Stafford, A. Sher, A.M. Litke, J.D. Lambris, S.J. Smith, S.W. John, B.A. Barres, Cell 131 (2007): 1164–1178.

[120]  L.M. Boulanger, Neuron Glia Biology 1 (2004): 283–289.

[121]  C.J. Shatz, Neuron 64 (2009): 40–45.

[122]  C.A. Goddard, D.A. Butts, C.J. Shatz, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 104 (2007): 6828–6833.

[123]  G.S. Huh, L.M. Boulanger, H. Du, P.A. Riquelme, T.M. Brotz, C.J. Shatz, Science 290 (2000): 2155–2159.

[124]  R.A. Corriveau, G.S. Huh, C.J. Shatz, Neuron 21 (1998): 505–520.

[125]  D.P. Schafer, B. Stevens, Biochemical Society Transactions 38 (2010): 476–481.

[126]  L.M. Boulanger, Neuron 64 (2009): 93–109.

[127]  L. Fourgeaud, L.M. Boulanger, The European Journal of Neuroscience 32 (2010): 207–217.

[128]  H.O. Besedovsky, A. del Rey, Neurochemical Research 36 (2010): 1–6.

[129]  I.J. Elenkov, R.L. Wilder, G.P. Chrousos, E.S. Vizi, Pharmacological Reviews 52 (2000): 595–638.

[130]  F. Eskandari, J.I. Webster, E.M. Sternberg, Arthritis Research & Therapy 5 (2003): 251–265.

[131]  S. Rivest, Progress in Brain Research 181 (2010): 43–53.

[132]  N.P. Turrin, S. Rivest, (Maywood), Experimental Biology and Medicine 229 (2004): 996–1006.

[133]  A. del Rey, E. Roggero, A. Randolf, C.Mahuad, S.McCann, V. Rettori, H.O. Besedovsky, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 103 (2006): 16039–16044.

[134]  A. del Rey, C. Wolff, J. Wildmann, A. Randolf, A. Hahnel, H.O. Besedovsky, R.H. Straub, Arthritis and Rheumatism 58 (2008): 3090–3099.

[135]  R.L. Wilder, Annual Review of Immunology 13 (1995): 307–338.

[136]  C.A. Siegrist, R. Aspinall, Nature Reviews. Immunology 9 (2009): 185–194.

[137]  C.A. Siegrist, Vaccine 19 (2001): 3331–3346.

[138]  S.B. Dillon, S.G. Demuth, M.A. Schneider, C.B.Weston, C.S. Jones, J.F. Young, M. Scott, P.K. Bhatnaghar, S. LoCastro, N. Hanna, Vaccine 10 (1992): 309–318.

[139]  X. Li, H. Zheng, Z. Zhang, M. Li, Z. Huang, H.J. Schluesener, Y. Li, S. Xu, Nanomedicine: Nanotechnology, Biology and Medicine 5 (2009): 473–479.

[140]  S. Laye, P. Parnet, E. Goujon, R. Dantzer, Brain Research. Molecular Brain Research 27 (1994): 157–162.

[141]  B. Havik, H. Rokke, G. Dagyte, A.K. Stavrum, C.R. Bramham, V.M. Steen, Neuroscience 148 (2007): 925–936.

[142]  C. Eroglu, B.A. Barres, Nature 468 (2010): 223–231.

[143]  M.K. Belmonte, G. Allen, A. Beckel-Mitchener, L.M. Boulanger, R.A. Carper, S.J. Webb, The Journal of Neuroscience 24 (2004): 9228–9231.

[144]  B. Zikopoulos, H. Barbas, The Journal of Neuroscience 30 (2010): 14595–14609.

[145]  B. Platt, D.O. Carpenter, D. Busselberg, K.G. Reymann, G. Riedel, Experimental Neurology 134 (1995): 73–86.

[146]  M. Wang, J.T. Chen, D.Y. Ruan, Y.Z. Xu, Brain Research 899 (2001): 193–200.

[147]  A. Vojdani, A.W. Campbell, E. Anyanwu, A. Kashanian, K. Bock, E. Vojdani, Journal of Neuroimmunology 129 (2002): 168–177.

[148]  W.A. Banks, A.J. Kastin, Neuroscience and Biobehavioral Reviews 13 (1989): 47–53.

[149]  R.A. Yokel, Journal of Alzheimer's Disease 10 (2006): 223–253.

[150]  G.J. Fournie, M. Mas, B. Cautain, M. Savignac, J.F. Subra, L. Pelletier, A. Saoudi, D. Lagrange, M. Calise, P. Druet, Journal of Autoimmunity 16 (2001): 319–326.

[151]  B. Zinka, E. Rauch, A. Buettner, F. Rueff, R. Penning, Vaccine 24 (2006): 5779–5780.

[152]  S.D. Bilbo, L.H. Levkoff, J.H.Mahoney, L.R.Watkins, J.W. Rudy, S.F.Maier, Behavioral Neuroscience 119 (2005): 93–301.

[153]  S.D. Bilbo, N.J. Newsum, D.B. Sprunger, L.R. Watkins, J.W. Rudy, S.F. Maier, Brain, Behavior, and Immunity 21 (2007): 332–342.

[154]  H. Hagberg, C. Mallard, Current Opinion in Neurology 18 (2005): 117–123.

[155]  A. Lerner, Annals of the New York Academy of Sciences 1107 (2007): 329–345.

[156]  I.J. Elenkov, G.P. Chrousos, Trends in Endocrinology and Metabolism 10 (1999): 359–368.

[157]  R.K. Gherardi, Revista de Neurologia 159 (2003): 162–164 (Paris).

[158]  A. Skowera, A. Cleare, D. Blair, L. Bevis, S.C. Wessely, M. Peakman, Clinical and Experimental Immunology 135 (2004): 294–302.

[159]  G. Broderick, A. Kreitz, J. Fuite,M.A. Fletcher, S.D. Vernon,N. Klimas, Brain, Behavior, and Immunity 25 (2010): 302–313.

[160]  S. Gupta, S. Aggarwal, B. Rashanravan, T. Lee, Journal of Neuroimmunology 85 (1998): 106–109.

[161]  P. Ashwood, P. Krakowiak, I. Hertz-Picciotto, R. Hansen, I.N. Pessah, J. Van de Water, Brain, Behavior, and Immunity 25 (2011): 840–849.

[162]  V.K. Singh, Journal of Neuroimmunology 66 (1996): 143–145.

[163]  C.A.Molloy, A.L.Morrow, J.Meinzen-Derr, K. Schleifer, K. Dienger, P.Manning-Courtney, M. Altaye, M.Wills-Karp, Journal of Neuroimmunology 172 (2006): 198–205.

[164]  S. Jha, S.Y. Srivastava,W.J. Brickey, H. Iocca, A. Toews, J.P.Morrison, V.S. Chen, D. Gris, G.K. Matsushima, J.P. Ting, The Journal of Neuroscience 30 (2010): 15811–15820.

[165]  D. Gris, Z. Ye, H.A. Iocca, H. Wen, R.R. Craven, P. Gris, M. Huang, M. Schneider, S.D. Miller, J.P. Ting, Journal of Immunology 185 (2010): 974–981.

[166]  H. Wen, D. Gris, Y. Lei, S. Jha, L. Zhang, M.T. Huang, W.J. Brickey, J.P. Ting, Nature Immunology 12 (2011): 408–415.

[167]  C. Bauer, P.Duewell, C.Mayer,H.A. Lehr, K.A. Fitzgerald,M.Dauer, J. Tschopp, S. Endres, E. Latz, M. Schnurr, Gut 59 (2010): 1192–1199.

[168]  M. Aringer, J.S. Smolen, Lupus 13 (2004): 344–347.

[169]  A. Sabry, H. Sheashaa, A. El-Husseini, K. Mahmoud, K.F. Eldahshan, S.K. George, E. Abdel-Khalek, E.M. El-Shafey, H. Abo-Zenah, Cytokine 35 (2006): 148–153.

[170]  J.M. Brewer, Immunology Letters 102 (2006): 10–15.

[171]  H. HogenEsch, Vaccine 20 (Suppl. 3) (2002): S34–S39.

1498 L. Tomljenovic, C.A. Shaw / Journal of Inorganic Biochemistry 105 (2011): 1489–1499

[172]  H. Li, S. Nookala, F. Re, Journal of Immunology 178 (2007): 5271–5276.

[173]  K.M. Smith, P. Garside, R.C. McNeil, J.M. Brewer, Vaccine 24 (2006): 3035–3043.

[174]  H.L. Davis, R. Weeratna, T.J. Waldschmidt, L. Tygrett, J. Schorr, A.M. Krieg, Journal of Immunology 160 (1998): 870–876.

[175]  C.L. Brazolot Millan, R.Weeratna, A.M. Krieg, C.A. Siegrist, H.L. Davis, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 95 (1998): 15553–15558.

[176]  I. Sutton, R. Lahoria, I.L. Tan, P. Clouston, M.H. Barnett, Multiple Sclerosis 15 (2009): 116–119.

[177]  J.B. Classen, The New Zealand Medical Journal 109 (1996): 195.

[178]  GlaxoSmithKline, Engerix-B product monograph, July 2010, https://us.gsk.com/products/assets/us_engerixb.pdf.

[179]  G. Delong, Journal of Toxicology and Environmental Health. Part A 74 (2011): 903–916.

[180]  C.J. Newschaffer, M.D. Falb, J.G. Gurney, Pediatrics 115 (2005): e277–e282.

[181]  J.G. Gurney, M.S. Fritz, K.K. Ness, P. Sievers, C.J. Newschaffer, E.G. Shapiro, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 157 (2003): 622–627.

[182]  H. Yazbak, Journal of American Physical Surgery 8 (2003): 103–107.

[183]  J.R. Walton, Neurotoxicology 30 (2009): 1059–1069.

[184]  N.C. Bowdler, D.S. Beasley, E.C. Fritze, A.M. Goulette, J.D. Hatton, J. Hession, D.L. Ostman, D.J. Rugg, C.J. Schmittdiel, Pharmacology Biochemistry and Behavior 10 (1979): 505–512.

[185]  J.A. Flendrig,H. Kruis,H.A.Das, Proceedings of the EuropeanDialysis and Transplant Association 13 (1976): 355–368.

[186]  S.V. Verstraeten, M.S. Golub, C.L. Keen, P.I. Oteiza, Archives of Biochemistry and Biophysics 344 (1997): 289–294.

[187]  L. Shi, S.H. Fatemi, R.W. Sidwell, P.H. Patterson, The Journal of Neuroscience 23 (2003): 297–302.

[188]  L. Shi, S.E. Smith, N. Malkova, D. Tse, Y. Su, P.H. Patterson, Brain, Behavior, and Immunity 23 (2009): 116–123.

[189]  S.H. Fatemi, T.J. Reutiman, T.D. Folsom, H. Huang, K. Oishi, S. Mori, D.F. Smee, D.A. Pearce, C. Winter, R. Sohr, G. Juckel, Schizophrenia Research 99 (2008): 56–70.

 

---

Zverejnenie tohto článku (korektúra prekladu + grafická úprava + klikateľné odkazy na zdroje + kontrola odkazov) zabrali šéfredaktorovi www.slobodaVockovani.sk približne 11,5 hodín čistého času.

Ak sú pre Vás tieto informácie zaujímavé či prínosné, môžete našu činnosť podporiť.