Štúdia: Zaostrené na osýpky 2010: Vylučovanie očkovacieho kmeňa vírusu osýpok v moči a výlučkoch z hltana u dieťaťa s vyrážkovou horúčkovitou chorobou, spojenou s očkovaním, Chorvátsko, marec 2010

Eurosurveillance — ročník 15, číslo 35, 2.IX.2010 — Bernard Kaić, Ira Gjenero-Margan, Borislav Aleraj, Tatjana Vilibić-Čavlek, Maja Santak, Ante Cvitković, Tatjana Nemeth-Blažić, Igor Ivić-Hofman

    Pôvodný článok „Spotlight on measles 2010: Excretion of vaccine strain measles virus in urine and pharyngeal secretions of a child with vaccine associated febrile rash illness, Croatia, March 2010“
    z angličtiny preložil Ing. Marián Fillo.

Súhrn (abstrakt)

    Popisujeme vylučovanie osýpkového (cz: spalničkového) vakcinačného vírusu kmeňa Schwarz u dieťaťa, ktoré dostalo horúčkovitú vyrážkovú chorobu 8 dní po prvotnom očkovaní proti osýpkam (cz: spalničkám), príušniciam (mumpsu) a ružienke (cz: zarděnkám). Výtery z hrdla a vzorky moču boli odobraté v 5. resp. 6. deň choroby. Genetický rozbor ukázal, že ide o očkovací vírus osýpok kmeňa Schwarz (genotyp A). Ak by osýpky a ružienka neboli v Chorvátsku pod podrobnejším dohľadom, tento prípad by bol buď nesprávne hlásený ako ružienka, alebo úplne nerozpoznaný.

Úvod

    Očkovanie proti osýpkam bolo v Chorvátsku zavedené do očkovacieho kalendára v roku 1968 pre všetky deti vo veku 12 mesiacov a pre deti na prvom stupni základnej školy. Použitá očkovacia látka obsahovala vírus Edmonston-Zagreb a vyrábal ju Výskumný ústav imunologický v Zagrebe. V roku 1976 bola samostatná vakcína proti osýpkam nahradená trojzložkovou vakcínou toho istého výrobcu proti osýpkam, príušniciam a ružienke (MMR, z angl. Measles, Mumps, Rubella), ktorá obsahovala ten istý kmeň osýpkového vírusu Edmonston-Zabreb. V roku 2008 bolo hlásených 18 prípadov príušníc, spojených s očkovaním, ktoré boli následkom prenosu vakcinačného vírusu príušníc (L-Zagreb) na blízke osoby detí, ktoré boli očkované prvou dávkou tejto MMR vakcíny.^[3][4][11] Táto vakcína bola následne nahradená vakcínou Priorix od farmaceutickej spoločnosti GlaxoSmithKline (GSK), ktorá obsahovala kmeň RIT 4385 vírusu príušníc a kmeň Schwarz vírusu osýpok, a to od januára 2009 ako prvá dávka MMR vakcíny. MMR vakcína od chorvátskeho Výskumného ústavu imunologického sa stále používa ako druhá dávka MMR vakcíny. Od januára 2009, keď bola zmenená MMR vakcína, používaná na prvotné očkovanie MMR, neboli hlásené žiadne s očkovaním spojené prípady príušníc u blízkych osôb očkovaných detí.^[5]

    Počas roka 2010 neboli v Chorvátsku hlásené žiadne podozrenia na ružienku. Za ostatných 5 rokov (2005–2009) bola v Chorvátsku jedna lokálna epidémia ružienky u 39 dospievajúcich a jedna epidémia osýpok u 51 ľudí. V oboch prípadoch bola choroba do Chorvátska zanesená zo zahraničia. Okrem týchto dvoch epidémií bolo v Chorvátsku v rokoch 2005–2009 hlásených len 5 prípadov osýpok a 5 prípadov ružienky, ktoré buď sérológia nepotvrdila alebo boli označené ako zanesené zo zahraničia. Po obdržaní správy o epidémii osýpoko u rómskych detí v Bulharsku v roku 2009^[6][7] a správach v oznamovacích prostriedkoch o prípadoch ružienky v susednej Bosne a Hercegovine, rozoslal 15.III.2010 chorvátsky Úrad verejného zdravotníctva chorvátskym zdravotníkom obežník, v ktorom upozornil na možnosť zanesenia osýpok a ružienky do Chorvátska.

    V druhej polovici marca (cz: března) 2010 boli v Chorvátsku oznámené 4 podozrenia na ružienku. 3 z nich boli zamietnuté na základe negatívnych výsledkov sérologických testov na osýpky a ružienku, ako aj na základe chýbajúceho epidemiologického spojenia s možným zdrojom nákazy. Jeden prípad možno bol v styku s ružienkou, ale tiež bol očkovaný MMR vakcínou.

Popis prípadu

    Zdravé dieťa vo veku 14 mesiacov bolo očkované 9.III.2010 MMR vakcínou Priorix podľa chorvátskeho detského očkovacieho kalendára. Toto dieťa malo 14.III.2010 začervenanú pokožku na tvári bez horúčky a 17.III.2010 dostalo škvrnité vyrážky a horúčku. 21.III.2010 bolo vyšetrené v okresnej nemocnici a 23.III.2010 ohlásené ako možný prípad ružienky oddeleniu epidemiológie Okresného úradu verejného zdravotníctva.

    Keďže ružienka a osýpky podliehajú podrobnému dohľadu v rámci národného akčného plánu pre odstránenie osýpok a ružienky, bolo započaté epidemiologické vyšetrovanie a odobraté vzorky séra, moču a výter z hrdla pre laboratórne testovanie. Toto vyšetrovanie nezistilo žiadne podobné prípady u blízkych osôb pacienta. Zdroj nákazy ružienkou nebol zistený, hoci možnú nákazu vírusom ružienky alebo osýpok nebolo možné úplne vylúčiť, pretože toto dieťa cestovalo 2 týždne pred nástupom choroby do zahraničia.

    Vzorka séra a výter z hrdla boli odobraté 23.III.2010 a vzorka moču 24.III.2010. Vyrážky malo toto dieťa ešte aj 26.III.2010. Vzorka séra bola od zotavujúceho sa dieťaťa opäť odobratá 11.IV.2010. Navyše bola 24.III.2010 odobratá aj vzorka séra od tehotnej matky, ktorá nevykazovala žiadne príznaky choroby.

Laboratórne vyšetrovanie

    Sérologické testy pacienta a jeho matky boli vykonané v národnom osýpkovom laboratóriu Svetovej zdravotníckej organizácie (angl. World Health Organization = WHO) v Oddelení virológie chorvátskeho Úradu verejného zdravotníctva. Na zistenie špecifických protilátok IgM a IgG proti osýpkam a ružienke sme použili komerčné ELISA testy (ružienkové IgM/IgG: Dia Sorin; osýpkové IgM/IgG: Genzyme Virotech GmbH). Na zistenie špecifických protilátok IgM a IgG proti príušniciam bol použitý komerčný imunofluorescenčný test (Euroimmun). Výter z hrdla a vzorku moču sme pôvodne testovali na osýpkový vírus v Oddelení molekulárnej diagnostiky chorvátskeho Úradu verejného zdravotníctva pomocou testu polymerázovej reťazovej reakcie v reálnom čase (angl. Real-Time Polymerase Chain Reaction = RT-PCR) od Applied Biosystems, použijúc sadu primer/próba pre nukleoproteínový (M) gén osýpkového vírusu.^[2]

    Vzorky séra dieťaťa boli testované súbežne. Prvé sérum bolo negatívne na IgM a IgG protilátky proti ružienke a príušniciam, zatiaľčo protilátky proti osýpkam boli nejednoznačné u IgM a negatívne u IgG. Druhá vzorka séra dieťaťa, získaná 11.IV.2010 bola tiež negatívna na IgM i IgG protilátky proti ružienke, ale protilátky proti osýpkam boli negatívne u IgM a pozitívne u IgG. Protilátky proti príušniciam boli pozitívne u IgM i IgG. Matka mala negatívne IgM a pozitívne IgG protilátky proti osýpkovému i ružienkovému vírusu. Matkino očkovanie nebolo možné s istotou potvrdiť. Výter z hrdla dieťaťa bol v RT-PCR teste negatívny na osýpkovú RNA, avšak vzorka z moču bola pozitívna.

    Následne bol vykonaný ďalší RT-PCR test, zameriavajúci sa na 3' — koniec N génu.^[1] PCR výsledky boli získané z výteru z hrdla a moču, sekvencované a porovnané pomocou BLAST algoritmu a nakoniec identifikované ako očkovací kmeň Schwarz (genotyp A).

Diskusia

    Preukázali sme vylučovanie kmeňa Schwarz očkovacieho vírusu osýpok v moči a výlučkoch z hltana u dieťaťa s horúčkovitou vyrážkovou chorobou, spojenou s očkovaním.

    Vylučovanie vírusu u očkovaných osôb bolo už v minulosti hlásené,^[8][9][10] ale nakoľko vieme, toto je prvýkrát, čo to bolo zdokladovaného u kmeňa Schwarz očkovacieho vírusu osýpok. Zaujímavé je, že hoci vzorky krvi pre sérologické testy boli získané 14 a 32 dní po očkovaní, dieťa stále nemalo žiadne protilátky proti ružienke ani v jednej vzorke séra. Je nejasné, prečo nedošlo k sérokonverzii u ružienky 32 dní po očkovaní, hoci to nie je až tak nezvyčajné zistenie. Dynamika protilátok proti osýpkam a príušniciam zodpovedala osobe, ktorá buď bola očkovaná, alebo bola prirodzeným spôsobom nakazená, z čoho vyplýva, že dieťa nemalo poškodenú tvorbu protilátok ako takú.

    Podľa smerníc WHO pre odstránenie osýpok a ružienky sa má bežné rozlíšenie medzi pôvodcami horúčkovitých vyrážkových chorôb robiť testom na obsah protilátok, nie nutne zistením vírusu.^[12] U nedávno očkovaného pacienta však len molekulárne techniky môžu rozlíšiť medzi divokou nákazou osýpkami či ružienkou a chorobou, spojenou s očkovaním.

    Táto správa o prípade preukazuje, že u očkovaných osôb dochádza k vylučovaniu osýpkového vírusu Schwarz. Preukazuje tiež, že potrebu posilniť sústavný dohľad nad prípadmi osýpok a ružienky, a to aj v krajinách, ktoré sú blízko k ostráneniu týchto dvoch chorôb.

Konflikty záujmov

    Maja Santak je zamestnankyňou Výskumného ústavu imunologického v Zagrebe — chorvátskeho výrobcu vakcín.

Zdroje

[1]  Forcić D, Baricević M, Zgorelec R, Kruzić V, Kaić B, Marina BM, Sojat LC, Tesović G, Mazuran R: „Detection and characterization of measles virus strains in cases of subacute sclerosing panencephalitis in Croatia“, Virus Res, 2004, 99(1):51–56

[2]  Hummel KB, Lowe L, Bellini WJ, Rota PA: „Development of quantitative gene-specific real-time RT-PCR assays for the detection of measles virus in clinical specimens“, J Virol Methods, 2006, 132(1–2):166–173

[3]  Kaić B, Aleraj B, Ljubičić M, Šimunović A, Kolarić B, Radić I, Radić A, Hotko I, Glamočanin M, Gjenero-Margan I: „Nuspojave cijepljenja u Hrvatskoju 2005. godini“, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, 2006

[4]  Kaić B, Gjenero-Margan I, Aleraj B, Ljubin-Sternak S, Vilibić-Čavlek T, Kilvain S, Pavić I, Stojanović D, Ilić A: „Transmission of the L-Zagreb mumps vaccine virus, Croatia, 2005–2008“, Eurosurveillance, 2008, 13(16):pii=18843

[5]  Kaić B, Gjenero-Margan I, Aleraj B, Ljubičić M, Nemeth-Blažić T, Šimunović A, Pem-Novosel I, Kurečić Filipović S, Pavlić J, Radić I, Zajec M, Stanić I, Glamočanin M, Hotko I: „Nuspojave cijepljenja u Hrvatskoju 2007. i 2008. godini“, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, 2009

[6]  Marinova L, Kojouharova M, Mihneva Z: „An ongoing measles outbreak in Bulgaria, 2009“, Eurosurveillance, 2009, 14(26):pii=19259

[7]  Marinova L, Muscat M, Mihneva Z, Kojouharova M: „An update on an ongoing measles outbreak in Bulgaria, April-November 2009“, Eurosurveillance, 2009, 14(50):pii=19442

[8]  Morfin F, Beguin A, Lina B, Thouvenot D: „Detection of measles vaccine in the throat of a vaccinated child“, Vaccine, 2002, 20(11–12):1541–1543

[9]  Rota PA, Khan AS, Durigon E, Yuran T, Villamarzo YS, Bellini WJ: „Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients“, J Clin Microbiol, 1995, 33(9):2485–2488

[10]  Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA: „Measles vaccines“ — kapitola v knihe:
Plotkin S, Orenstein W, Offit P: „Vaccines“, 5. vydanie, Elsevier, Philadelphia, 2009

[11]  Tešović G, Poljak M, Lunar MM, Kocjan BJ, Seme K, Vukić BT, Ljubin-Sternak S, Čajić V, Vince A: „Horizontal transmission of the Leningrad–Zagreb mumps vaccine strain: A report of three cases“, Vaccine, 2008, 26(16):1922–1925

[12]  World Health Organization: „Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the WHO European Region“, WHO, Kodaň, 2009, str. 6–14