Tetanus a očkovanie proti tetanu

04.06.2012 06:34

Coordinamento per la Ricerca e l’Informazione sulle Vaccinazioni - 17.III.2011 - Dr. Roberto Gava

 

       Pôvodné články "Tetano e vaccino Antitetanico", "I bambini sono a rischio di tetano? Cosa possiamo fare per proteggerli adeguatamente? – Prima Parte" a "I bambini sono a rischio di tetano? Cosa possiamo fare per proteggerli adeguatamente? – Seconda Parte"
       z taliančiny preložila Hana Šabíková a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

 

Ochorenie

       Tetanus je neprenosná bakteriálna choroba. V Taliansku sa ročne vyskytuje približne 100 prípadov ročne u dospelých, kým u neočkovaných detí sa nákaza prakticky nevyskytuje už niekoľko rokov. Zdá sa teda, že deti oproti dospelým majú istú ochranu proti tetanu.

       Tetanus je infekčné akútne ochorenie, zapríčinené toxínom poškodzujúcim nervové tkanivo, ktorý sa tvorí počas života baktérie Clostridia tetani. Clostridium tetani je spóro-tvorná anaerobná baktéria (nepotrebuje k životu kyslík - pozn. red.), typicky neinvazívna. To znamená, že infekcia, živená týmto zárodkom, ostane lokalizovaná na mieste, kde sa tetanové spóry, ktoré prenikli do tkanív po zraneniach, kontaminovaných nečistotami alebo zemitým materiálom (ktorý musí obsahovať tetanové spóry) aktivujú a prejdú do vegetatívnej formy baktérie.

       Zdroj infekcie predstavujú niektoré zvieratá (hovädzí dobytok, ovce a hlavne kone) a takisto ľudia. U zvierat ako aj u človeka tetanové spóry prežívajú neškodne v črevách a vylučujú sa výkalmi.

       Inkubačná doba sa pohybuje od 3 do 21 dní, ale v priemere trvá 10 dní a jej dĺžka závisí od typu, veľkosti a lokalizácie rany. Zvyčajne je vážnosť ochorenia nepriamo úmerná dĺžke inkubačnej doby (tzn. čím kratšia inkubačná doba, tým vážnejšie ochorenie - pozn. red.).

       Vďaka tvorbe spór majú tetanové baktérie dlhú životnosť a rozmnožujú sa v anaeróbnom prostredí, čiže bez kyslíka. Takže ak rana krváca, nákaza tetanom nehrozí (keďže v krvi je kyslík, lebo jednou z funkcií krvi je rozvážať kyslík po celom tele - pozn. red.).

       Klinické príznaky spôsobí aj malé množstvo toxínu, vo všeobecnosti nepostačujúce na vyvolanie protilátkovej odpovede zo strany organizmu. Preto po vyliečení sa z tetanu pravdepodobne nenasleduje imunita voči budúcim nákazám a tá istá osoba tak môže znova ochorieť na tetanus.

       V Taliansku, vďaka hygienickým opatreniam, opatrnosti ľudí a určite aj vďaka imunoprofilaxným opatreniam je výskyt tejto choroby ojedinelý. V každom prípade jej smrtelnosť nie je zanedbatelná, pretože sa pohybuje od 20 do 39%. Úmrtie je skoro vždy zapríčinené nedostatočnou pozornosťou, venovanou rane. V rozvojových krajinách je smrtnosť výrazne vyššia než v priemyselne rozvinutých krajínách, a to kvôli zlým hygienickým podmienkam.

 

Očkovanie

       Tetanová vakcína obsahuje tetanový anatoxín, inaktivovaný formaldehydom a adsorbovaný na hydroxid alebo fosforečnan hlinitý. Proti-tetanová vakcína, rovnako ako proti-záškrtová vakcína, tiež obsahuje soľ ortuti tzv. thimerosal, pridaný ako konzervant (týka sa starých, hlavne viac-dávkových liekoviek; nové jednodávkové balenia by už nemali thimerosal obsahovať - pozn. red.).

       Medzi najvážnejšie nežiadúce účinky tetanovej vakcíny boli hlásené prípady anafylaktického šoku, periférna paralitická neuropatia a vážne prejavy epidermickej nekrolýzy. Z týchto dôvodov je kontraindikované ďalšie očkovanie u jedincov, u ktorých vznikla neurologická reakcia alebo precitlivelosť po prvej dávke očkovania alebo po preočkovaní proti tetanu.

       Novorodenci sa očkujú tromi dávkami (zvyčajne spolu s očkovaním proti záškrtu) v intervaloch 0, po 6-8 týždňoch a po 6-12 mesiacoch. Keďže imunita trvá aspoň 10 rokov (podľa niektorých autorov aj viac), prvé preočkovanie nasledujúce po tretej dávke základného očkovania, sa vykonáva po desiatich rokoch a môže sa opakovať v týchto intervaloch po celý zvyšok života. Podobne ako v protizáškrtovej vakcíne, množstvo tetanového anatoxínu je vyššie vo vakcíne pre deti než vo vakcíne pre dospelých.

       Významným údajom, ktorý vyšiel najavo v posledných rokoch, je potvrdenie prítomnosti významného obsahu protilátok proti tetanu aj u detí a dospelých, ktorí neboli nikdy očkovaní.

       Ďalší dôležitý údaj vychádza z jednej štúdie, vykonanej v roku 1992, v ktorej sa ukázalo, že 3 vážne prípady tetanu (bohužiaľ, jeden z toho smrtelný) sa prejavili u troch jedincov, ktorí boli pravidelne preočkúvaní proti tetanu a mali vysoký obsah tetanových protilátok. Jeden z týchto pacientov bol dokonca úmyselne hyperimunizovaný, aby produkoval tetanový imunoglobín pre komerčné účely. Dvaja pacienti boli preočkovaní proti tetanu rok pred ochorením na tetanus.

predná strana obálky knihy „Vaccinare contro il Tetano?“

Zdroje:

 

Otázky a odpovede k očkovaniu proti tetanu

       Spolu s detským lekárom Dr. Eugeniom Serravalleom som napísal knihu "Vaccinare contro il Tetano?" ("Očkovať proti tetanu?"),[1] ktorá podrobne pojednáva o očkovaní proti tetanu. Tu by som však chcel formou otázok a odpovedí stručne poukázať na niektoré fakty a princípy, ktoré považujem za dôležité.

 

1. Koľko prípadov detského tetanu sa vyskytuje ročne v Taliansku?

       Tetanové ochorenie jestvuje na celom svete a vyskytuje sa ojedinele. Výskyt je vyšší u neočkovaných jedincov, ale môže postihnúť aj osobu čiastočne alebo úplne očkovanú.[2]

       Talianske údaje, zverejňované talianskym ministerstvom zdravotníctva od r. 1993, jasne ukazujú, že dnes sa už prípady tetanu v detskom veku jednoducho nevyskytujú, zatiaľčo sú častejšie u dospelých.

       V zahraničí je situácia podobná. Napr. v Nemecku je očkovaných iba 80% detí, napriek tomu sa nevyskytol prípad detského tetanu vyše 30 rokov.

 

2. Aká je výška detskej úmrtnosti na tetanus?

       Úmrtnosť na tetanus sa pohybuje od 10 do 20% u dospelých v dobrom zdravotnom stave.[3] Takmer vždy je zapríčinená neadekvátnou hygienou a nedostatočným ošetrením rany. To potvrdzuje fakt, že úmrtnosť je výrazne vyššia v rozvojových krajinách než v krajinách priemyselne rozvinutých.

       Podľa oficiálnych amerických údajov spred zhruba 20 rokov[4] sa úmrtnosť pohybuje na základe veku postihnutých jedincov nasledovne:

  • Nulová vo veku do 20 rokov.
  • 2,3% u pacientov vo veku 20–39 rokov.
  • 17% u 40–59-ročných.
  • Zdvihne sa na približne na 18% u pacientov nad 60 rokov veku 
  • Môže dosiahnuť 50% u vyše 80-ročných
     

       V rokoch 1994–2003 sa v Taliansku 70% prípadov tetanu vyskytlo u osôb starších než 65 rokov.[5]

       U mladších osôb je možnosť uzdravenia (pravdepodobne vďaka pevnejšiemu zdraviu alebo istému fyziologickému faktoru, ktorý zatiaľ nie je jasne identifikovaný) vo všeobecnosti vyššia než u starších ľudí.[6]

       Ešte aj v dnešnej dobe existujú mnohé tvrdenia, že úmrtnosť na tetanus je nižšia u jedincov zaočkovaných jednou alebo viacerými dávkami vakcíny, ale tieto údaje nielenže nie sú potvrdené epidemiologickými štúdiami, ale sú aj vyvrátené štúdiou CDC (Centers for Disease Control and Prevention = Stredisko pre kontrolu a prevenciu chorôb v USA; obdoba slovenského Úradu verejného zdravotníctva (ÚVZ SR) - pozn. prekl.) z Atlanty (USA).[7]

 

3. Čo robiť v prípade nebezpečnej rany?

       V prípade zranenia, kde hrozí nákaza tetanom, je prvoradé ranu správne vyčistiť.

       To znamená umyť ranu pod tečúcou vodou, nechať krvácať, chirurgicky odstrániť odumreté časti (ak sú prítomné) a výdatne vydezinfikovať peroxidom vodíka.

       Ďalej je bežným zvykom podať ľudské tetanové imunoglobíny a následovne odporučiť očkovanie, a to pri akomkoľvek - aj úplne banálnom - zranení. Je síce pravda, že sú osobitné situácie, pri ktorých je vrelo odporúčaný okamžitý protitetanový profylaktický zásah, ale v skutočnosti dnes pribúdajú názory, podľa ktorých sú imunoglobulíny používané nevhodne[8] a zdravotné protokoly pre podávanie protitetanových vakcín a imunoglobínov nielenže sú komplikované, ale predovšetkým neboli nikdy podložené žiadnou vedeckou klinickou štúdiou.[9]

       Sme presvedčení, že ak sa chceme vyhnúť nebezpečenstvu hyperimunizácie (množstvo riskantnej dávky je pritom individuálne), treba zmerať hladinu protilátok proti tetanu v krvnej plazme pred tým, než preočkujeme pacienta, ktorý sa podrobil viacerým dávkam protitetanovej vakcíny alebo bol kompletne zaočkovaný pred vyše piatimi rokmi, Podľa nášho názoru by sa mal tento test vykonať aj pred začiatkom základného očkovania, keďže v literatúre sa objavujú nečakané údaje.

 

4. Existuje prírodná imunita voči tetanu?

       Na posúdenie účinnosti vakcinačných kampaní existuje vo vedeckej literatúre mnoho štúdií, ktoré skúmajú význam špecifických protilátok proti tetanu Naopak, existencia špecifickej prírodnej imunity voči tejto chorobe nebola hlbšie preštudovaná. Pod pojmom špecifická prírodná imunita sa má na mysli prítomnosť špecifických protilátok proti tetanu v krvi u jedincov, ktorí neboli nikdy očkovaní.

       V našej praxi sa čoraz častejšie stretávame s deťmi, ktoré neboli nikdy očkované, napriek tomu však majú primeranú koncentráciu proti-tetanových protilátok v krvi (dostatočnú na ochranu protii ochoreniu na tetanus).[10]

 

5. Aká je výška ochrannej hladiny protilátok proti tetanu?

       Za spoľahlivé prevenčné opatrenie pred chorobou sa považuje mať dostatočnú koncentráciu špecifického protitetanového antitoxínu, kolujúceho v krvi . V mnohých epidemiologických štúdiách bolo potvrdené, že množstvo anti-toxínu 0,01 IU/ml séra je dostatočné na zabezpečenie ochrany proti tetanu.[11][12]

       V obežníku č. 16 zo 16.XI.1996 však talianske ministerstvo zdravotníctva stanovuje, že požadovaná ochranná hladina je desaťnásobok, tzn. 0,1 IU/ml a viac a následne boli tomuto objemu prispôsobené výsledky rozborov krvi mnohých laboratórií na rozbor krvi.

       V našej knihe[13] vysvetlujeme, ako postupovať, aby sme zistili, či máme dostatočné množstvo protilátok proti tetanu.

 

6. Ako by sa malo v dnešnej dobe očkovať proti tetanu? 

       V Taliansku je s výnimkou niektorých regiónov očkovanie proti tetanu povinné pre všetkých novorodencov a začína sa vykonávať v 2.-3. mesiaci života.

       Ako však uvádzam v jednej mojej knihe,[15] očkovanie v tomto veku môže byť nebezpečné, pretože vystavuje organizmus rizikám alergií (hlavne v prípade bakteriálnych vakcín, ako je aj tá tetanová) ako aj autoimunitných chorôb.

       Na základe aktuálnych vedeckých poznatkov nepovažujeme za vhodné riadiť sa momentálne platnými oficiálnymi odporúčaniami očkovania proti tetanu, keďže je dokázané, že náš imunitárny systém má účinnú pamäť. Aj ked sú časové intervaly medzi jednotlivými dávkmi dlhšie, než sa odporúča, následne podané dávky vyvolajú imunitnú odpoveď, podobnú ako pri kratších alebo “normálnych“ intervaloch.[16][17]

       Prednedávnom bolo uverejnených niekoľko štúdií, ktoré dokazujú, že po ukončení základného očkovania proti tetanu nie je potrebné podrobiť sa preočkovaniu v 10-ročných intervaloch, ale oveľa neskôr.[18]

       Okrem toho bolo dokonca pozorované, že čím je vyšší počet preočkovaní, tým je imunitná odpoveď nižšia,[19] zatiaľčo nežiadúcich účinkov pribúda.

       Takže aj napriek oficiálnym odporučeniam odporúčame v našej knihe[14] jednoduchú očkovaciu schému, ktorá zodpovedá najnovším vedeckým poznatkom.

 

7. Aké sú riziká očkovania proti tetanu?

       Panuje názor, že nežiadúce účinky (NÚ), sposôbené prvou dávkou očkovania proti tetanu, sa akumulujú s tými NÚ, ktoré môžu spôsobiť ďalšie dávky.[20] Od určitého počtu preočkovaní (počet je individuálny) príde na rad ďalšie pravidlo, založené čisto na skúsenostiach: poškodenia zdravia, spôsobené očkovaním proti tetanu, narastajjú s rastúcim  počtom preočkovaní.[21]

       NÚ očkovania proti tetanu môžeme rozdeliť do dvoch skupín: Lokálne NÚ a systémové NÚ. Lokálne NÚ sú určite častejšie, ale vo všeobecnosti nie sú veľmi vážne a ustúpia za pár dní, zatiaľčo systémové NÚ sa vyskytujú ojedinele, ale môžu sa stať chronickými a môžu byť aj veľmi vážne.

       Spomedzi všetkých systémových NÚ sú najčastejšie a najpočetnejšie neurologické poruchy, z ktorých na prvom mieste je určite polyneuropatia.[22] Nechýbajú vážne poškodenia mozgu, spôsobené očkovaním proti tetanu, vážne generalizované alergické reakcie, anafylaktický šok a v niektorých prípadoch aj smrť.

       Celkovo vzaté: tak ako všetky vakcíny, aj protitetanová vakcína vedie vždy k vážnemu oslabeniu imunity a u malých detí, hlavne u predčasne narodených a obzvlášť, ak dostanú nielen protitetanovkuú, ale viac vakcín spolu, sa toto zhoršenie imunity môže týkať znepokojujúceho množstva jedincov a nemusí byť vždy vratné.

 

8. Existujú alternatívy k očkovaniu?

       Je nesprávne a veľmi zjednodušené hovoriť o očkovaní ako o jedinom možnom prostriedku ochrany pred tetanom.

       Ako sme už vyššie uviedli: prvá a najdôležitejšia profylaxia je správne vyčistenie rany.

       Aplikácia peroxidu vodíka na otvorenú ranu je ďalšia jednoduchá, ekonomická, vysoko účinná, čiže podstatná ochrana pred ochorením na tetanus. Jedinú výnimku tvoria hlboké bodné rany do ktorých peroxid vodíka nemôže preniknúť.

       Takisto využitie homeopatických prostriedkov sa preukázalo byť veľmi účinné počas skoro dvoch storočí homeopatickej praxe, takže by mali byť spolu s hygienou považované za ďalší zdroj ochrany.

 

9. Kedy je vhodné zaočkovať dieťa proti tetanu?

       Veľké množstvo publikácií o vážnosti a častom výskyte poškodení zdravia po proti-tetanovej vakcíne obšírne dokazuje, že tento problém nemôže byť ignorovaný zjednodušovaním a zosmiešňovaný, akoby sa jednalo o výnimočný a neškodný jav. Takýto postoj iba svedčí o vážnom a neospravedlniteľnom nedostatku znalostí určitej lekárskej literatúry, jestvujúcej už mnoho rokov.

       Takže prv, než podáme proti-tetanovú vakcínu za účelom prevencie choroby, s ktorou sa človek v celom živote nemusí vôbec stretnúť, treba pozorne zvážiť pozitíva a negatíva, pretože vakcína nie je bez rizika (v určitých prípadoch smrteľného).

       Vzhľadom k tomu, čo bolo povedané, je odsúdeniahodný každý vakcinačný zásah, motivovaný čisto lekarsko-právnym zmýšlaním, ktorý lekár vykoná jednoducho na ochranu seba samého.

       Okrem toho, proti-tetanová vakcína môže byť podaná v detskom veku, ale je očividné, že nie je vôbec rozumné podávať ju v novorodeneckom veku a hlavne nie masovo celej, práve narodenej populácii (v knihe detailne objasnujeme dôvody).[14]

       Preto v novorodeneckom veku, práve kvôli extrémnej krehkosti rovnováhy imunity, ktorá je ešte vo fáze dozrievania, je masové (čiže neosobné) očkovanie proti tetanu - podobne ako všetky ostatné očkovania - prísne kontraindikované. Ak sa potom vezme do úvahy, že proti-tetanová vakcína je spojená s dostatočne jedovatou dávkou hliníka[23] a ortuti[24] (na Slovensku by už ortuť v detských vakcínach byť nemala - pozn. red.), jej kontraindikácia je ešte očividnejšia, hlavne u novorodenca.

       Čiže by sa malo počkať dokiaľ nemá dieťa imunitný systém štrukturovanejší.

       Ak je jedinec preukázateľne alergický, alebo ak sú v rodinnej anamnéze alergie či autoimunitné choroby, oplatí sa počkať ešte dlhšiu dobu - v závislosti od rôznych faktorov.

       Napriek týmto záverom, potvrdeným značným množstvom vedeckej literatúry, ktorá dosvedčuje zhodný názor mnohých vedcov v tomto odbore, talianske ministerstvo zdravotníctva vnucuje povinné očkovanie proti tetanu dokonca už v 2.–3. mesiaci života. Takže je na mieste otázka, aký zmysel môže mať očkovanie proti tetanu, začínajúce v tak nízkom veku:

  • Proti novorodeneckej nákaze tetanom skrz pupočník, ktorá už u nás nejestvuje? 
  • Proti nákazám, spôsobeným ranami, infikovanými tetanovými spórami, u detí ktoré ešte ani nechodia?
  • Kvôli strachu z choroby, ktorá u nás deti vôbec nepostihuje (ani tie neočkované)? 
  • Kvôli hypotetickému konceptu kolektívnej imunity, čiže pre ochranu kolektívu, aj keď tetanus nie je prenosná choroba?
     

       Určite nie. Prečo teda?

       Kvôli obvyklému ekonomicko-politickému tlaku zo strany farmaceutického priemyslu?

       Keby to bolo tak, znamená to, že talianske (rovnako tak slovenské - pozn. red.) ministerstvo zdravotníctva chúlostivo vníma tento tlak!

 

[1]  Gava R., Serravalle E.: "Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione", Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 2010

[2]  Bartolozzi G.: "Vaccini e Vaccinazioni", 2. vydanie, Masson, Milano, 2005, str. 834

[3]  Crone N. E., Reder A. T.: "Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers", Neurology,1992, 42:761–764

[4]  Centers for Disease Control: "Tetanus surveillance. United States, 1989-1990", MMWR, 1992; 41(8):1

[5]  viď taliansky "Národný imunizačný program" ("Piano Nazionale Vaccini") — stav z r. 2005

[6]  Fair E. a kol.: "Philosophic objection to vaccination as a risk for tetanus among children younger than 15 years", Pediatrics, 2002, 109:2

[7]  Centers for Disease Control: "Tetanus Surveillance. United States 1998-2000", MMWR, 2003; 52(SS-3):1–8

[8]  Liguori G., Marinelli A., Alfieri R. a kol.: "Sul miglioramento della profilassi antitetanica e corretta allocazione delle risorse sanitarie riducendo l’utilizzo delle Ig specifiche", 40° Congresso Nazionale SItI (40. národný kongres Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica = Talianskej spoločnosti pre hygienu, preventívnu medicínu a verejné zdravotníctvo - pozn. red.), Cernobbio, september 2003

[9]  Chikhani C. G., Kumar K.: "Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine?", Arch of Emerg Medicine, 1988, 5:4–11

[10]  Talan D. A. a kol.: "Tetanus immunity and physician compliance with tetanus prophylaxis practices among emergency department patients presenting with wounds", Ann Emerg Med, 2004, 43:305

[11]  Chikhani C. G., Kumar K.: "Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine?", Arch of Emerg Medicine, 1988, 5:4–11

[12]  Tasman A., Huygen F. J. A.: "Immunization against tetanus of patients given injection of antiserum", Bulletin of the World Health Organisation, 1962, 26:397–407

[13]  Gava R., Serravalle E.: "Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione", Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 2010

[14]  Gava R., Serravalle E.: "Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione", Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 2010

[15]  Gava R.: "Le Vaccinazioni Pediatriche. Revisione delle conoscenze scientifiche". Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 3. vydanie, 2010

[16]  Newell K. W. a kol.: "The serological assessement of a tetanus toxoid field trial", Bull World Health Organ, 1971, 45:773

[17]  McCarroll J. R. a kol.: "Antibody response to tetanus toxoid 15 years after initial immunization", Am J Public Health, 1962, 52:1669

[18]  Gardner P.: "Issue related to the decennial tetanus-diphtheria toxoid booster recommendations in adults", Infect Dis Clin North Am, 2001, 15:143

[19]  Peebles T. C. a kol.: "Tetanus-toxoid emergency boosters. A reappraisal", N England J Med, 1969, 280(11):575–581

[20]  Dittmann S.: "Atypische Verlàufe nach Schutzimpfungen", Johan Ambrosius Barth, Leipzig, 1981, str. 164

[21]  Edsall G. a kol.: "Excessive use of tetanus toxoid boosters", J Am Med Assoc, 1967, 202(1):17–19

[22]  Fardon D. F.: "Unusual reactions to tetanus toxoid", Journal of American Medical Association, 1967, 199:125–126

[23]  Bishop N. J., Robinson M. J., Lendon M., Hewitt C. D., Day J. P., O’Hara M.: "Increased concentration of aluminium in the brain of a parenterally fed preterm infant", Arch Dis Child, 1989, 64:1316-1317

[24]  Len pre informáciu pripomínam, že v literatúre sa nachádza vyše 15.000 článkov o nežiadúcich účinkoch u človeka vystaveného rôznym množstvám ortuti. Dôkladné bibliografické údaje nájdete napr. v knihe:
Gava R.: "Le Vaccinazioni Pediatriche. Revisione delle conoscenze scientifiche". Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 3. vydanie, 2010, kapitola 18.

 

Zverejnenie tohto článku (jazyková korektúra + grafická úprava + klikateľné odkazy na zdroje + kontrola odkazov) zabralo šéfredaktorovi www.slobodaVockovani.sk približne 4 hodiny čistého času.

Ak sú pre Vás tieto informácie zaujímavé či prínosné, môžete našu činnosť podporiť.

 

Štítky:

|

Späť