Výrobcovia liekov vs. lekári: Príbeh korupcie
The New York Review of Books — 15.I.2009 — Marcia Angell
Pôvodný článok „Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption“
z angličtiny preložil Ing. Marián Fillo.
Nedávno sa senátor Charles Grassley, popredný republikán v Senátnom výbore pre financie, pozrel na finančné väzby medzi farmaceutickým priemyslom a akademickými lekármi, ktorí do veľkej miery určujú veľkosť trhu pre lieky na predpis. Nemusel hľadať veľmi namáhavo.
Zoberme si prípad Dr. Josepha L. Biedermana, profesora psychiatrie na Lekárskej fakulte Harvardskej univerzity (angl. Harvard Medical School) a vedúceho oddelenia pediatrickej psychofarmakológie na Harvardskej Massachusettskej všeobecnej nemocnici (angl. Harvard’s Massachusetts General Hospital). Hlavne vďaka nemu je teraz už deťom od dvoch rokov diagnostikovaná bipolárna porucha, ktorú liečia zmesou silných liekov, z ktorých mnohé nie sú schválené Úradom pre dohľad nad potravinami a liečivami (angl. Food and Drug Administration = FDA) na tento účel a žiaden z nich nie je schválený pre deti pod 10 rokov.
Podľa práva smú lekári používať lieky, ktoré už boli schválené na určitý účel, aj na akýkoľvek iný účel, ale takéto použitie musí byť založené na dobrých zverejnených vedeckých dôkazoch. Tak to ale — zdá sa — v tomto prípade nie je. Biedermanove vlastné štúdie liekov, ktoré presadzuje na liečbu detskej bipolárnej poruchy, boli podľa zhrnutia názorov jeho odborných zdrojov, ktoré uverejnil denník The New York Times,[1] „tak malé a tak voľne navrhnuté, že boli vo veľkej miere nepresvedčivé.“
V júni senátor Grassley odhalil, že výrobcovia liekov, vrátane tých, čo vyrábajú lieky, ktoré Biederman presadzuje na liečbu detskej bipolárnej poruchy, vyplatili Biedermanovi 1,6 milióna dolárov za konzultácie a prednášky v rokoch 2000–2007. Dvaja z jeho spolupracovníkov dostali podobné obnosy. Po tomto odhalení poslali riaditeľ Massachusettskej všeobecnej nemocnice a vedúci jeho lekárskeho zväzu týmto nemocničným lekárom list v ktorom nevyjadrili zdesenie nad obrovskými konfliktmi záujmov, ale naopak sympatiu s odmenenými:
„Vieme, že toto je pre týchto lekárov a ich rodiny neuveriteľne bolestivá doba a naše srdcia im idú v ústrety.“
Alebo sa pozrime na Dr. Alana F. Schatzberga, vedúceho psychiatrického oddelenia na Stanfordskej univerzite a víťaza volieb predsedu Amerického zväzu psychiatrov. Senátor Grassley zistil, že Schatzberg vlastní akcie spoločnosti Corcept Therapeutics v hodnote vyše 6 miliónov dolárov, spoločnosti, ktorú spolu-zakladal a ktorá testuje mifepristón — medikament na vyvolanie umelého potratu, známy tiež ako RU-486 — ako liek na psychotickú depresiu. V tom istom čase bol Schatzberg vedúcim výskumníkom s grantom od Federálneho výskumného ústavu duševného zdravia (National Institute of Mental Health = NIMH) na výskum použitia mifepristónu na tento účel a tiež spoluautorom troch vedeckých článkov na túto tému. V stanovisku, vydanom na sklonku júna, Stanfordská univerzita nevidí na tomto rozpoložení nič zlé, hoci o mesiac neskôr advokát Stanfordskej univerzity oznámil, že dočasne uvoľnuje Schatzberga z miesta vedúceho výskumníka, „aby odstránila akékoľvek nedorozumenia.“
Snáď najnehoráznejším prípadom, ktorý senátor Grassley doposiaľ odhalil, je Dr. Charles B. Nemeroff, vedúci Katedry psychiatrie na Emory University a (spolu so Schatzbergom) tiež redaktor vplyvnej „Učebnice psychofarmakológie“ („The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology“).[2] Nemeroff bol vedúcim výskumníkom s 5-ročným grantom 3,95 milióna dolárov od Federálneho výskumného ústavu duševného zdravia, z ktorého Emory University dostala 1,35 milióna dolárov na režijné výdavky, na výskum niekoľkých medikamentov od spoločnosti GlaxoSmithKline (GSK). Aby neporušil univerzitné a vládne pravidlá, mal priznať Emory University svoje príjmy od GSK, pričom Emory University mala hlásiť Federálnemu výskumnému ústavu zdravia (National Institutes of Health) všetky obnosy nad 10.000 dolárov, ako aj zaručiť sa, že konflikt záujmov bude ošetrený alebo odstránený.
Avšak podľa senátora Grassleyho, ktorý porovnával záznamy Emory University so záznamami GSK, Nemeroff nepriznal približne 500.000 dolárov, ktoré dostal od GSK za desiatky prednášok, propagujúcich lieky od GSK. V júni 2004, rok po udelení tohto grantu, Emory University vykonala vlastné vyšetrovanie Nemeroffovej činnosti a zistila viaceré Nemeroffove prehrešky voči svojim pravidlám. Nemeroff vo svojej odpovedi ubezpečil Emory University:
„Čo sa týka grantu NIMH/Emory/GSK, mám obmedziť svoje poradenstvo pre GSK, aby som sa zmestil do 10.000 dolárov ročne a upovedomil som GSK o tejto politike.“
Napriek tomu ten istý rok dostal od GSK 171.031 dolárov, zatiaľčo Emory University hlásil len 9.999 dolárov — jediný dolár pod hranicou 10.000 dolárov, od ktorej mal byť jeho príjem od GSK oznámený NIMH.
Emory University mala z Nemeroffových grantov a ďalšej činnosti veľký prospech, a preto vyvstáva otázka, či táto nedbalosť univerzity nebola spôsobená jej vlastným konfliktom záujmov. Ako v The New York Times uviedol Gardiner Harris,[3] sám Nemeroff poukázal na svoju hodnotu pre Emory University v liste dekanovi lekárskej fakulty z roku 2000, v ktorom vysvetľoval svoje členstvo v poradných výboroch 12 korporácií slovami:
„Určite si pamätáte, že spoločnosť Smith-Kline Beecham Pharmaceuticals (dnes GlaxoSmithKline — pozn. prekl.) darovala tejto katedre úhradu všetkých výdavkov za jedného zamestnanca a je značne pravdepodobné, že spoločnosť Janssen Pharmaceuticals urobí to isté. Navyše spoločnosť Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals financovala program Cena za vývoj kariéry vo výskume (Research Career Development Award) na tejto katedre a požiadal som aj spoločnosti AstraZeneca Pharmaceuticals a Bristol-Meyers Squibb, aby urobili to isté. Jedným z dôvodov pre tak veľké dary našej fakulte je aj moja služba v poradných výboroch týchto spoločností.“
Pretože senátor Grassley poukázal na týchto psychiatrov, dostalo sa im v tlači veľkej pozornosti, ale podobné konflikty záujmov prestupujú celú medicínu. Tento senátor teraz obrátil svoju pozornosť na kardiológov. V skutočnosti väčšina lekárov prijíma peniaze alebo dary od výrobcov liekov tým-či-oným spôsobom. Mnohí sú platenými poradcami, rečníkmi na spoločnosťou platených podujatiach, predstieranými autormi (angl. ghost-author) článkov, ktoré napíšu výrobcovia liekov alebo ich agenti,[4] a údajnými „výskumníkmi“, ktorých účasť na výskume pozostáva len z podávania daného lieku svojim pacientom a oboznámenia výrobcu s určitými výsledkami. Čoraz viac lekárov dostáva obedy zdarma a ďalšie vyslovené dary. Výrobcovia liekov navyše podporujú veľkú väčšinu stretnutí odborných lekárskych spoločností a obrovskú časť (na Slovensku prakticky celé — pozn. prekl.) tzv. sústavného (kontinuálneho) vzdelávania lekárov, ktoré lekári potrebujú, aby si udržali štátne povolenie pre výkon lekárskeho povolania.
Nikto nevie, koľko dokopy vyplatili výrobcovia liekov lekárom, ale z výročných správ 9 najväčších amerických výrobcov liekov odhadujem, že to budú desiatky miliárd dolárov ročne. Takýmto spôsobom získal farmaceutický priemysel ohromnú moc nad tým, ako lekári vyhodnocujú a používajú jeho výrobky. Jeho rozsiahle väzby na lekárov, obzvlášť uznávaných lekárov z vychýrených lekárskych fakúlt, ovplyvňujú výsledky výskumu, spôsob vykonávania lekárstva a dokonca aj definíciu toho, čo už je chorobou.
Predstavte si klinické skúšky, ktorými sú testované lieky na ľuďoch.[5] Skôr, než môže nový liek vstúpiť na trh, jeho výrobca musí zaplatiť klinické skúšky, ktoré preukážu FDA, že liek je bezpečný a účinný, zvyčajne v porovnaní s placebom (pilulkou bez účinnej látky). Výsledky všetkých týchto pokusov (môže ich byť viac) sú odoslané FDA a ak sú jeden, dva či tri pokusy priaznivé — t.j. preukážu účinnosť bez vážnejšieho rizika — liek je zvyčajne schválený, dokonca aj keby všetky ostatné pokusy vyšli nepriaznivo. Lieky sú schvaľované len na určitý účel — napr. na liečbu rakoviny pľúc — a je nezákonné, ak ich výrobca propaguje aj na iné účely.
Ale lekári môžu predpisovať schválené lieky aj na neschválené účely (angl. „off label“) — t.j. bez ohľadu na určený účel — a možno až polovica všetkých predpisov je na neschválené účely. Po tom, čo už sú lieky na trhu, ich výrobcovia naďalej platia klinické skúšky, niekedy preto, aby dostali schválenie FDA aj na ďalšie účely, niekedy na preukázanie výhod oproti konkurenčným liekom a často len ako výhovorku pre to, aby lekári predpisovali takéto lieky svojim pacientom. Takéto skúšky sa príznačne nazývajú rozsievacími (angl. „seeding“) štúdiami.
Keďže výrobcovia liekov nemajú priamy prístup k ľuďom (pacientom), potrebujú si na vykonanie klinických skúšok najať lekárske fakulty, kde výskumníci použijú pacientov z fakultných nemocníc a kliník, alebo súkromné výskumné spoločnosti (angl. Contract Research Organization = CRO), ktoré zaplatia ambulantných lekárov, aby poskytli do štúdie svojich pacientov. Hoci CRO je zvyčajne rýchlejšia, výrobcovia často dávajú prednosť lekárskym fakultám, čiastočne preto, lebo berú daný výskum vážnejšie, ale hlavne preto, lebo tým získavajú prístup k veľmi vplyvným fakultným lekárom, ktorých farmaceutický priemysel označuje za „myšlienkových vodcov“ („thought-leaders“) alebo „kľúčových mienkotvorcov“ („key opinion leaders“ = KOL). To sú ľudia, čo píšu učebnice a odborné články v lekárskych časopisoch, vydávajú smernice pre výkon lekárskej praxe (odporúčania pre liečbu), sedia v FDA a ďalších vládnych poradných výboroch, sú predsedami odborných lekárskych spoločností a rečnia na nespočítateľných stretnutiach a večierkoch, ktoré sa konajú každý rok, aby vyučovali klinických lekárov o liekoch na predpis. Mať na výplatnej listine KOL-ov, ako je Dr. Biederman, je hodné každého zaplateného centu.
Pred pár desaťročiami lekárske fakulty nemali rozsiahle finančné dohody s farmaceutickým priemyslom a fakultní výskumníci, ktorí vykonávali priemyslom zaplatený výskum, spravidla nemávali iné väzby na svojich mecenášov. Ale lekárske fakulty teraz majú svoje vlastné mnohonásobné dohody s priemyslom a sú sotva v takom morálnom postavení, aby mohli namietať voči obdobnému správaniu sa svojich zamestnancov. Nedávny prieskum zistil, že zhruba dve tretiny akademických zdravotných stredísk vlastnia majetkové podiely v spoločnostiach, ktoré platia výskum, vykonávaný tými istými strediskami.[6] Istá štúdia vedúcich katedier lekárskych fakúlt zistila, že dve tretiny z nich dostávali príjmy od výrobcov liekov pre katedru a tri pätiny dostávali od nich osobné príjmy.[7] V 80. rokoch 20. storočia lekárske fakulty začali vydávať smernice pre riadenie konfliktov záujmov u zamestnancov, ale boli veľmi rôznorodé, spravidla príliš veľa dovoľujúce a slabo vymáhané.
Keďže výrobcovia liekov podmieňujú poskytnutie peňazí tým, že budú dôverne oboznámení a zapojení do všetkých stránok nimi plateného výskumu, ľahko môžu vniesť do daného výskumu zaujatosť, aby sa ich liek vyšiel zo skúšky ako lepší a bezpečnejší, než v skutočnosti je. Pred 80. rokmi 20. storočia spravidla dali fakultným výskumníkom plnú zodpovednosť za vypracovanie štúdie, teraz však zamestnanci výrobcu alebo jeho agenti často navrhujú štúdie, vykonávajú analýzy, píšu vedecké články, a rozhodujú o tom, či vôbec a ak áno, tak v akej podobe zverejniť výsledky štúdie. Niekedy sú zamestnanci fakulty, ktorí slúžia ako výskumníci, len o málo viac než najaté ruky — dodávajú pacientov a zbierajú údaje podľa pokynov výrobcu.
Vo svetle tejto moci a týchto konfliktov záujmov, ktorými je táto oblasť presiaknutá, nijak neprekvapuje, keď priemyslom platené skúšky, zverejňované v lekárskych časopisoch, vychádzajú sústavne v prospech sponzorovho lieku — hlavne preto, lebo nepriaznivé výsledky nie sú zverejnené, priaznivé výsledky sú opakovane zverejňované v mierne inej podobe a dokonca aj nepriaznivé výsledky sú vydávané za priaznivé. Napr. prehľad 74 klinických skúšok antidepresív zistil, že 37 z 38 priaznivých štúdií bolo zverejnených.[8] Ale 33 z 36 nepriaznivých štúdií buď nebolo zverejnených vôbec alebo boli zverejnené takým spôsobom, že to vyzeralo ako priaznivý výsledok. Nie je ničím nezvyčajným, keď zverejnený vedecký článok presunie pozornosti od zamýšľaného účinku lieku k podružnému účinku, ktorý sa javí byť priaznivejší.
Zatajenie výskumu, ktorý priniesol nepriaznivé výsledky, je predmetom strhujúcej knihy Alison Bass „Side Effects: A Prosecutor, a Whistleblower, and a Bestselling Antidepressant on Trial“ („Nežiaduce účinky: Prokurátor, informátor a najlepšie predávané antidepresívum pred súdom“). Je to príbeh o tom, ako britský farmaceutický moloch GlaxoSmithKline zatajil údaje o tom, že jeho najlepšie predávané antidepresívum Paxil je neúčinné a možno škodlivé pre deti a dospievajúcich. Alison Bass, predtým novinárka v Boston Globe, popisuje konanie troch ľudí: skeptického akademického psychiatra, morálne rozhorčeného zástupcu vedúceho Katedry psychiatrie na Brownovej univerzite (ktorej dekan dostal v roku 1998 za poradenstvo vyše 500.000 dolárov od výrobcov liekov, vrátane GlaxoSmithKline) a neúnavného zástupcu generálneho prokurátora New Yorku. Zobrali si na mušku GlaxoSmithKline a časť psychiatrickej mašinérie a nakoniec zvíťazili navzdory zlým vyhliadkam.
Kniha pokračuje jednotlivými zápasmi týchto troch ľudí počas viacerých rokov a vrcholí tým, ako GlaxoSmithKline nakoniec v roku 2004 súhlasí s odškodnením podvedených zákazníkov vo výške 2,5 milióna dolárov, čo je len malý zlomok z vyše 2,7 miliardy dolárov, ktoré v tom čase Paxil ročne zarobil svojmu výrobcovi. GSK tiež sľúbil zverejniť zhrnutia všetkých klinických skúšok, vykonaných po 27.XII.2000. Oveľa väčší význam malo to, že sa pozornosť sústredila na úmyselné systematické zatajovanie nepriaznivých výsledkov výskumu, ktoré by nikdy neboli odhalené, nebyť tohto súdneho vyšetrovania. V jednom z predtým nepriznaných interných dokumentov GSK stojí:[9]
„Bolo by z obchodného hľadiska neprijateľné uviesť tvrdenie, že účinnosť nebola preukázaná, keďže by to podkopalo povesť paroxetínu (Paxilu).“
Mnoho liekov, o ktorých sa predpokladá, že sú účinné, je pravdepodobne len o málo lepších než placebo, ale niet spôsobu, ako to zistiť, pretože nepriaznivé výsledky výskumu sú utajené. Jedno vodidlo poskytli v roku 2002 štyria výskumníci, ktorí dostali od FDA na základe Zákona o slobodnom prístupe k informáciám vyhodnotenia všetkých placebom kontrolovaných klinických skúšok, odoslaných FDA pre prvotné schválenie 6 najčastejšie používaných antidepresív, schválených v rokoch 1987–1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone a Effexor.[10] Zistili, že placebo bolo v priemere účinné na 80% z účinnosti týchto liekov. Rozdiel medzi liekom a placebom bol tak malý, až bolo nepravdepodobné, že by mal akýkoľvek klinický význam. Výsledky boli veľmi podobné u všetkých 6 liekov: všetky boli rovnako neúčinné. Keďže však priaznivé výsledky boli zverejnené a nepriaznivé zakopané (v tomto prípade vnútri FDA), verejnosť a lekárska obec verili, že tieto lieky sú silnými antidepresívami.
Klinické skúšky sú skreslené tiež návrhom výskumu, ktorý sa zvolá tak, aby dával výsledky, priaznivé pre tých, čo daný výskum platia. Napr. nejaký liek môže byť porovnávaný s iným liekom, podávaným v dávke, ktorá je tak nízka, že liek platiaceho výrobcu vyzerá ako silnejší než konkurenčný liek. Alebo liek, ktorý budú pravdepodobne užívať starší ľudia, otestujú na mladších ľuďoch, takže je menej pravdepodobné, že sa objavia nežiaduce účinky. Bežným spôsob skreslenia vychádza zo zabehnutej praxe porovnávania nového lieku s placebom, hoci podstatnou otázkou je, ako by vyšiel z porovnania s nejakým už schváleným liekom. V krátkosti: často je možné navrhnúť klinickú skúšku tak, aby výsledky boli do značnej miery podľa vášho gusta, a preto je tak dôležité, aby výskumníci skutočne nemali nijaký záujem na takom či onakom výsledku ich práce.
Konflikty záujmov neovplyvňujú iba výskum. Majú tiež priamy vplyv na spôsob výkonu lekárskej praxe, a to skrz svoj vplyv na smernice, vydávané vládnymi úradmi a odbornými lekárskymi spoločnosťami. Pár príkladov: v prieskume 200 odborných výborov, ktoré vydávajú smernice pre lekárov, priznala jedna tretina členov týchto výborov, že mala nejaké finančné záujmy ohľadne liekov, ktoré posudzovali.[11] V roku 2004, po tom, ako Federálny program vzdelávania o cholesterole (angl. National Cholesterol Education Program) vyzval k prudkému zníženiu žiaducej úrovne „zlého“ cholesterolu, bolo odhalené, že 8 z 9 členov výboru, ktorý napísal tieto odporúčania, malo finančné väzby na výrobcov liekov na zníženie hladiny cholesterolu.[12] Zo 170 prispievateľov do najnovšieho vydania Diagnostickej a štatistickej príručky duševných porúch Amerického zväzu psychiatrov (angl. American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders = DSM) malo 95 finančné väzby na výrobcov liekov, vrátane všetkých prispievateľov do kapitol o poruchách nálady a schizofrénii.[13] Snáď najdôležitejšie je, že mnohí členovia stálych odborných výborov, ktoré radia FDA pri schvaľovaní liekov, majú tiež finančné väzby na farmaceutický priemysel.[14]
V ostatných rokoch výrobcovia liekov zdokonalili nový a veľmi účinný spôsob rozširovania svojich trhov. Namiesto propagovania liekov na liečbu chorôb začali propagovať choroby, aby vyhovovali ich liekom. Ide o to — presvedčiť čo najviac ľudí (spolu s ich lekármi, samozrejme), že majú choroby, ktoré si vyžadujú dlhodobú liečbu liekmi. Niekedy sa to nazýva „šírenie chorôb“. Zaoberajú sa ním dve nové (v roku 2009 nové — pozn. prekl.) knihy:
-
Melody Petersen: „Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs“ („Lieky naše každodenné: Ako sa farmaceutické spoločnosti premenili na prefíkané marketingové stroje a nasadili celému národu lieky na predpis“), Picador, 2008
-
Christopher Lane: „Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness“ („Hanblivosť: Ako sa normálne správanie sa stalo chorobou“), Yale University Press, 2008
Pri propagácii nových alebo zveličených chorôb dávajú výrobcovia liekov týmto chorobám vážne znejúce mená spolu so skratkami. Preto je pálenie záhy po novom „gastro-ezofageálnym refluxom“ (angl. Gastro-Esophageal Reflux Disease) alebo GERD, impotencia je „erektilnou dysfunkciou“ alebo ED; predmenštruačné napätie je „predmenštruačná dysforická porucha“ (angl. Pre-Menstrual Dysphoric Disorder) alebo PMDD a hanblivosť je „sociálnou fóbiou“ (zatiaľ bez skratky). Všimnite si, že to sú zle definované chronické choroby, ktoré v zásade postihujú bežných ľudí, takže trh je obrovský a ľahko sa dá rozšíriť. Napr. jeden starší vedúci marketingu radil obchodným zástupcom, ako majú rozšíriť použitie Neurontinu:[15]
„Neurontin na bolesť, Neurontin na monoterapiu, Neurontin na bipolárnu poruchu, Neurontin na všetko.“
Zdása, že táto stratégia predajcov liekov — mimochodom: pozoruhodne úspešná — nás má presvedčiť, že sú len dva druhy ľudí: tí, čo majú choroby, ktoré si vyžadujú nasadenie liekov, a tí, čo o tom ešte nevedia. Hoci túto stratégiu vymyslel farmaceutický priemysel, nemohla by zožať úspech bez spolčenia sa s lekármi.
Melody Petersen, ktorá bola novinárkou pre The New York Times, napísala rozsiahlu a presvedčivú obžalobu farmaceutického priemyslu.[16] Podrobne popisuje mnohé legálne i nelegálne spôsoby, ktorými môžu výrobcovia liekov vyrobiť „kasové trháky“ (lieky s ročnou tržbou vyše jednej miliardy dolárov), a zásadnú úlohu, ktorú hrajú KOL-ovia. Jej hlavným príkladom je Neurontin, ktorý bol pôvodne schválený len na veľmi úzky účel — liečbu epilepsie, keď iné lieky nedokázali potlačiť kŕče.
Po zaplatení akademických odborníkov, ktorí sa ako údajní autori podpísali pod články, vychvaľujúce Neurontin na iné účely — bipolárnu poruchu, post-traumatický stres, nespavosť, syndróm nepokojných nôh, návaly tepla, migrény, bolesti hlavy z napätia ai. — a po zaplatení konferencií, na ktorých bolo propagované použitie Neurontinu na tieto účely, bol výrobca schopný povýšiť Neurontin na kasový trhák. Tržba zaň sa v roku 2003 vyšplhala na 2,7 miliardy dolárov. Nasledujúci rok bol Pfizer uznaný vinným z nelegálneho marketingu a súhlasil so zaplatením 430 miliónov dolárov odškodného za občianskoprávne a trestnoprávne žaloby proti nemu, o čom Melody Petersen vo veľkom písala pre The New York Times. Je to veľa peňazí, ale pre Pfizer je to len poplatok za možnosť podnikať, ktorý sa oplatilo zaplatiť, keďže Neurontin sa naďalej používal ako všeliek a prinášal Pfizeru každoročne tržby v ráde miliárd dolárov.
Kniha Christophera Lanea má užší záber — prudký nárast počtu psychiatrických diagnóz u obyvateľstva USA a zároveň aj prudký nárast používania psycho-aktívnych liekov (liekov, ktoré ovplyvňujú duševné stavy) na ich liečbu. Keďže na duševnú chorobu niet objektívnych testov a hranice medzi normálnym a nenormálnym sú často neisté, psychiatria je obzvlášť úrodným poľom pre vytváranie nových diagnóz a rozširovanie tých starých.[17] Diagnostické kritériá sú do veľkej miery výhradným poľom pôsobnosti aktuálneho vydania Diagnostickej a štatistickej príručky duševných porúch (DSM), ktorá je dielom výboru psychiatrov, z ktorých väčšina (ako som zmienila vyššie) má finančné väzby na farmaceutický priemysel. Lane, ktorý je bádateľom a profesorom literatúry na Severozápadnej univerzite (angl. Northwestern University), vystopoval vývoj DSM od jej skromných začiatkov v roku 1952, čoby malej príručky s hrebeňovou väzbou (DSM-I) až po jej súčasnú 943-stránkovú inkarnáciu (revidovaná verzia DSM-IV), ktorá je nespochybniteľnou „bibliou“ psychiatrie — štandardom pre súdy, väznice, školy, poisťovne, lekársku pohotovosť, ambulancie a zdravotnícke zariadenia všetkých možných druhov.
Možno by ste si pomysleli, že keď je DSM tak dôležitá, určite predstavuje autoritatívny výťah z veľkého množstva vedeckých údajov. Ale Lane pomocou nezverejnených záznamov z archívov Amerického zväzu psychiatrov (angl. American Psychiatric Association = APA) a rozhovorov s vedením APA ukazuje, že miesto toho je to výsledok zložitej akademickej politiky, osobných ambícií, ideológie a snáď najviac zo všetkého vplyvu farmaceutického priemyslu. Ak DSM niečo chýba, sú to dôkazy. Lane cituje jedného prispievateľa do DSM-III:
„Vykonalo sa len veľmi málo systematického výskumu a veľká časť existujúceho výskumu bola vysloveným gulášom — útržkovitá, protirečivá a nejednoznačná. Myslím, že väčšina z nás pochopila, že objem dobrej, solídnej vedy, na ktorej zakladáme naše rozhodnutia, bol veľmi skromný.“
Lane používa hanblivosť ako svoju prípadovú štúdiu rozširovania chorôb v psychiatrii. Hanblivosť ako duševná choroba uzrela svetlo sveta čoby „sociálna fóbia“ v DSM-III v roku 1980, ale písalo sa o nej, že je zriedkavá. Keď bola v roku 1994 vydaná DSM-IV, stala sa z nej „sociálna úzkostná porucha“, po novom už nesmierne častá. Podľa Lanea GSK dúfal, že zvýši predaj svojho antidepresíva Paxil, a tak sa rozhodol propagovať sociálnu úzkostnú poruchu ako „závažnú chorobu“. V roku 1999 dostal GSK schválenie FDA pre použitie Paxilu na liečbu sociálnej úzkostnej poruchy. GSK za týmto účelom spustil rozsiahlu mediálnu kampaň, vrátane plagátov na autobusových zastávkach po celej krajine, na ktorých boli zúfalí jedinci a slová „Predstavte si, že ste alergickí na ľudí…“, a tržby prudko stúpli. Barry Brand, produktový vedúci Paxilu, povedal:
„Snom každého obchodníka je nájsť nerozpoznaný alebo neznámy trh a rozvinúť ho. To sa nám podarilo urobiť so sociálnou úzkostnou poruchou.“
Niektoré z najviac predávaných liekov sú psychoaktívne lieky. Teória, že duševné choroby pramenia z biochemickej nerovnováhy, sa používa na ospravedlnenie ich rozsiahleho nasadenia, a to napriek tomu, že táto teória ešte nebola dokázaná. Deti sú obzvlášť zraniteľnými terčmi. Ktorí rodičia sa odvážia povedať „Nie“, keď nejaký lekár povie, že ich náročné dieťa je choré a odporučí mu medikamentóznu liečbu? Sme teraz uprostred očividnej epidémie bipolárnej poruchy u detí (ktorá zrejme nahradí poruchu pozornosti a hyperaktivitu čoby najviac popisovanú detskú chorobu) so štvornásobným nárastom diagnóz medzi rokmi 1994 a 2003.[18] Tieto deti sú často liečené viacerými liekmi mimo schválené účely, pričom mnoho z nich (bez ohľadu na ich iné vlastnosti) sú sedatívami a takmer všetky majú potenciálne vážne nežiaduce účinky.
Problémy, o ktorých píšem, sa netýkajú iba psychiatrie, hoci na poli psychiatrie prekvitajú najviac. Podobné konflikty záujmov a skreslenia nájdeme v prakticky každej oblasti medicíny, obzvlášť v tých oblastiach, ktoré sa vo veľkej miere spoliehajú na lieky a zariadenia. Jednoducho už nie je viac možné dôverovať veľkej časti zverejňovaného klinického výskumu, ani spoliehať sa na úsudok popredných lekárov či autoritatívnych lekárskych smerníc. Nijak ma neteší tento záver, ku ktorému som pomaly a neochotne dospela počas dvoch desaťročí na mieste šéfredaktorky uznávaného lekárskeho časopisu The New England Journal of Medicine.
Jedným z dôsledkov všeprenikajúcej zaujatosti je, že lekári sa učia praktizovať na liekoch veľmi závislý štýl medicíny. Dokonca aj tam, kde by zmena životného štýlu bola účinnejšia, lekári a ich pacienti často veria, že na každú chorobu a nespokojnosť je liek. Lekári sú tiež vedení k domnienke, že najnovšie, najdrahšie značkové lieky sú lepšie než staršie lieky alebo generiká, hoci len zriedkakedy je o niečom takom dôkaz, keďže výrobcovia zvyčajne neporovnávajú svoje lieky so staršími liekmi v primeraných dávkach. Navyše sa lekári, vyškolení prestížnou lekárskou fakultou, naučia predpisovať lieky na neschválené účely bez dobrých dôkazov o účinnosti takéhoto konania.
Je ľahké obviňovať z tejto situácie výrobcov liekov a na ich plecia určite spadá veľká časť viny. Väčšina z veľkých výrobcov liekov už platila pokuty za podvody, propagáciu liekov na neschválené účely a ďalšie prehrešky. Napr. spoločnosť TAP Pharmaceuticals bola v roku 2001 uznaná vinnou a súhlasila so zaplatením 875 miliónov dolárov na urovnanie trestnoprávnych a občianskoprávnych žalôb, vznesených na základe Zákona o nepravdivých tvrdeniach kvôli jej podvodnému marketingu Lupronu, čo je liek, používaný na liečbu rakoviny prostaty. Okrem GSK, Pfizeru a TAP patria medzi spoločnosti, ktoré platili pokuty za podvody, aj Merck (na Slovensku a v Česku vystupuje pod značkou MSD = Merck Sharp & Dohme — pozn. prekl.), Eli Lilly (pre túto firmu pracoval na vysokej pozícii aj známy autor knihy „Nežiaduci účinok: SMRŤ“ John Virapen — pozn. prekl.) či Abbott. Tieto pokuty, v niektorých prípadoch v ohromujúcej výške, sú stále len malým zlomkom ziskov, ktoré pramenia z týchto nelegálnych činností, a preto nie sú nijak zvlášť odstrašujúce. Obhajcovia môžu stále argumentovať, že farmaceutický priemysel sa len snaží napĺňať svoj prvoradý cieľ (ďalšie zisky pre svojich investorov) a občas to trochu prepískne.
Lekári, lekárske fakulty a lekárske odborné spoločnosti sa však na nič také vyhovoriť nemôžu, pretože sa zodpovedajú jedine pacientom. Poslaním lekárskych fakúlt a fakultných nemocníc — ktoré je dôvodom pre ich daňové úľavy — je vzdelávať ďalšie pokolenie lekárov, vykonávať dôležitý vedecký výskum a starať sa o najviac chorých členov spoločnosti. Ich poslaním nie je vstupovať do výhodných obchodných spojenectiev s farmaceutickým priemyslom. Hoci mnohé praktiky priemyslu sú trestuhodné, domnievam sa, že správanie sa veľkej časti lekárskej obce je ešte viac trestuhodné.[19] Výrobcovia liekov nie sú charitou. Očakávajú niečo za peniaze, ktoré minuli, a očividne to aj dostávajú, inak by prestali platiť.
Na obnovenie integrity klinického výskumu a lekárskej praxe by bolo potrebných tak veľa reforiem, že ich nemožno stručne zhrnúť. Mnohé by obnášali zmeny v zákonoch a v FDA, vrátane jeho postupu schvaľovania liekov. Ale zjavne treba tiež, aby sa lekársky stav takmer úplne odpojil od peňazí farmaceutického priemyslu. Hoci spolupráca priemyslu s vysokými školami môže viesť k dôležitému vedeckému pokroku, ten zvyčajne spočíva vo vykonávaní základného výskumu, nie klinických skúšok, a dokonca aj pri nich je otázne, či si vyžaduje osobné obohatenie výskumníkov. Zamestnanci lekárskych fakúlt, ktorí vykonávajú klinické skúšky, by nemali prijímať nijaké platby od výrobcov liekov, s výnimkou podpory výskumu, a táto by nemala byť spojená so žiadnymi podmienkami, ako sú moc výrobcov liekov nad návrhom výskumu, výkladom a zverejňovaním výsledkov výskumu.
Lekárske fakulty a fakultné nemocnice by mali prísne vyžadovať dodržiavanie tohto pravidla a nemali by vstupovať do zmlúv so spoločnosťami, ktorých výrobky zamestnanci fakulty študujú. Nakoniec, len málokedy jestvuje legitímny dôvod na to, aby lekári prijímali dary od výrobcov liekov, a to dokonca aj malé dary. Mali by si platiť za svoje stretnutia a sústavné vzdelávanie z vlastného vrecka.
Po množstve nepriaznivej publicity začínajú lekárske fakulty a lekárske odborné spoločnosti hovoriť o obmedzovaní konfliktov záujmov, ale výsledky sa zatiaľ nedostavili. Sústavne hovoria o „možných“ konfliktoch záujmov, ako keby to bolo niečo iné než skutočné konflikty záujmov, a o ich priznávaní a „riadení“, nie o ich zákaze. V stručnosti: vidieť tu túžbu po odstránení zápachu korupcie a zároveň po udržaní si príjmov. Skoncovanie so závislosťou lekárskej obce na farmaceutickom priemysle zaberie viac času než zriaďovanie výborov či iné gestá. Obnáša to príkre skoncovanie s nesmierne výnosným vzorcom správania sa. Ak však lekárska obec neskoncuje s touto korupciou dobrovoľne, stratí dôveru verejnosti a vláda (nielen senátor Grassley) zasiahne a zavedie reguláciu. To však nikto v medicíne nechce.
Zdroje
[1] Harris G, Carey B: „Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay“, The New York Times, 8.VI.2008
[2] Väčšina údajov v týchto odstavcoch, vrátane Nemeroffovho vyjadrenia z leta 2004, pochádza z dlhého listu, ktorý senátor Grassley napísal Jamesovi W. Wagnerovi, rektorovi Emory University, 2.X.2008
[3] Harris G: „Leading Psychiatrist Didn't Report Drug Makers' Pay“, The New York Times, 3.X.2008
[4] Senátor Grassley v súčasnosti (2009 — pozn. prekl.) vyšetruje Wyeth (dnes súčasť Pfizeru — pozn. prekl.) za najatie si spoločnosti na písanie vedeckých článkov, vydaných neskôr pod menami iných než skutočných autorov (angl. ghost-writing), ktoré boli priaznivé pre hormonálny liek Prempro od Wyethu.
[5] Niečo z týchto údajov pochádza z môjho článku „Industry-Sponsored Clinical Research: A Broken System“ („Priemyslom platený klinický výskum: pokazený systém“), The Journal of the American Medical Association, 2008, 300(9):1069–1071
[6] Bekelman JE, Li Y, Gross CP: „Scope and Impact of Financial Conflicts of Interest in Biomedical Research: A Systematic Review“, The Journal of the American Medical Association, 2003, 289(4):454–465
[7] Campbell EG, Weissman JS, Ehringhaus S, Rao SR, Moy B, Feibelmann S, Goold SD: „Institutional Academic–Industry Relationships“, The Journal of the American Medical Association, 2007, 298(15):1779–1786
[8] Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R: „Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy“, The New England Journal of Medicine, 2008, 358(3):252–260
[9] Kondro W, Sibbald B: „Drug Company Experts Advised Staff to Withhold Data About SSRI Use in Children“, Canadian Medical Association Journal, 2004, 170(5):783
[10] Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS: „The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the US Food and Drug Administration“, Prevention & Treatment, 15.VII.2002, 5:23
[11] Taylor R, Giles J: „Cash Interests Taint Drug Advice“, Nature, 2005, 437(7062):1070–1071
[12] Tuller D: „Seeking a Fuller Picture of Statins“, The New York Times, 20.VII.2004
[13] Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghavan M, Schneider L: „Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry“, Psychotherapy and Psychosomatics, 2006, 75(3):154–160
[14] 4.VIII.2008 FDA oznámil, že 50.000 dolárov je teraz „najvyšším osobným vkladom, ktorý môže poradca mať vo všetkých spoločnostiach, na ktoré môže mať príslušné stretnutie dopad.“ Odpustené môžu byť menšie obnosy.
[15] Petersen M: „Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs“, Picador, 2008, ISBN: 978-0312428259
[16] Kniha Melody Petersen je súčasťou druhej vlny kníh, ktoré odhaľujú zavádzajúce praktiky farmaceutického priemyslu. Do prvej vlny spadajú knihy:
● Greider K: „The Big Fix: How the Pharmaceutical Industry Rips Off American Consumers“ („Veľký podvod: Ako farmaceutický priemysel okráda amerických spotrebiteľov“), Public Affairs, 2003
● Goozner M: „The $800 Million Pill: The Truth Behind the Cost of New Drugs“ („800-milión-dolárová pilulka: Pravda o cene nových liekov“), University of California Press, 2004
● Avorn J: „Powerful Medicines: The Benefits, Risks, and Costs of Prescription Drugs“ („Silné lieky: Prínosy, riziká a cena liekov na predpis“), Knopf, 2004
● Abramson J: „Overdo$ed America: The Broken Promise of American Medicine“ („Predávkovaná Amerika: Porušený sľub americkej medicíny“), Harper Collins, 2004
● Angell M: „The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It“ („Pravda o výrobcoch liekov: Ako nás zavádzajú a čo s tým možno robiť“), Random House, 2004
[17] viď recenziu Laneovej knihy a dvoch ďalších kníh:
Crews FC: „Talking Back to Prozac“, The New York Review of Books, 6.XII.2007
[18] Harris G, Carey B: „Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay“, The New York Times, 8.VI.2008
[19] Táto myšlienka je podrobne prebratá v znepokojujúcej knihe:
Kassirer JP: „On the Take: How Medicine’s Complicity With Big Business Can Endanger Your Health“ („Na výplatnej listine: Ako môže spiknutie medicíny s veľkým biznisom ohroziť vaše zdravie“), Oxford University Press, 2005
